执业医师的病例分析

执业医师的病例分析

病例分析的一些知识点与注意事项:

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1.凡是有痰就要查痰培养、痰涂片，治疗要体位引流(量大)，化痰

2.凡是腹泻、呕吐就要要查血气分析、电解质，治疗要补液

3.凡是胸闷、气喘、气促、呼吸困难就要查血气分析(其实以上四个症状的本质都是缺氧)

4.呼吸科常用检查：血气分析、肺功能、痰检查、胸水检查、T-SPOT、支气管镜、胸膜活检

5.呼吸科治疗：吸氧、必要时机械通气、健康教育(戒烟)、抗生素、止咳化痰平喘

6.哮喘查血清特异性IgE，皮肤过敏原试验、嗜酸性粒细胞分类

7.常见副诊断：肺炎、呼衰、贫血、休克、低钾血症、高血压、糖尿病、骨关节炎(Heberden结节)

8.缺血了必要时输血、定血型

9.凡是传染病要上报，隔离

10.抗结核要写原则：早期、规范、全程、适量、联合

11.心内科疾病的诊断需要先扣一个心律失常、冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病的帽子

12.冠心病要查血糖、血脂，治疗要二级预防

13.心内科一律查心肌标志物、BNP

14.心内科常用检查：心肌标志物、心电图、心超(经食道超声用于房颤有无附壁血栓)、冠脉造影、CTA、胸片、电生理检查(心律失常)

15.凡是肿瘤都要查肿瘤标志物

16.心衰要NYHA分级，心梗要Killip分级，高血压要危险程度分级

17.高血压要查继发性因素，如肾性、血尿皮质醇、醛固酮

18.风心病(瓣膜病)查抗O、血沉

病历摘要：

男，25岁，外伤后腹痛3小时。

患者3小时前踢球时，不慎被踢伤左上腹部，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁。就近医院就诊，行腹部B超检查示腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急转院。途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差，未进食，未排大小便。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T 37.0℃，P 130次/分，R 25次/分，BP 82/55mmHg。意识模糊，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，有反跳痛，肝脾肋下均未初级，Murphy征(-)，双肾区无叩痛，移动性浊音(+)，听诊肠鸣音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未发现异常。

实验室检查：血常规：Hb 90g/L，RBC 2.82×1012/L，WBC 11.5×109/L，N 0.80，Plt 120×109/L，尿常规(-)。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。