临床执业医师《女性生殖系统》常见考点（11）

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第11节：病理妊娠

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流产

一、概念

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产(早产的胎儿有存活率，流产的那是肯定活不了的)妊娠12周前终止称早期流产;妊娠12周至不足28周终止称晚期流产

二、病因

包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

1.胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见的原因。

2.母体因素 宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。

3.免疫功能异常 与调节性T细胞功能低下有关

三、临床表现及临床类型

1.临床表现 主要是停经后阴道流血和腹痛。

2.临床类型 实际上是流产发展过程中的不同阶段

(1)先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血。

(2)难免流产：宫口开了，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所以子宫大小与停经周数相符。

(3)不全流产：宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部份，还有一部份留在里面，所以子宫小于孕周。容易引起大出血

(4)完全流产 妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。

3种特殊情况：

2.稽留流产：死胎在宫内没有排出来，它最危险的并发症是DIC.

3.习惯性流产:指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。

4.流产合并感染：最常见于不全流产。

四、诊断

停经+阴道流血+腹痛=流产

辅助检查 首选B型超声。

五、处理

1.先兆流产 保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg。

2.难免流产和不全流产 两个字“清宫”

4.完全流产 主要是看有没有排干净，有没有感染。

5.稽留流产 处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备。

6.流产合并感染 原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。

早产

一、概念、病因

1.概念 早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等

二、临床表现及诊断

表现和正常分娩一样，只是时间提前了。

三、处理

胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就只有生了。

药物治疗　多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁。还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。

过期妊娠

1.概念

妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠

二、病因

1.雌、孕激素比例失调

2.头盆不称

3.胎儿畸形

4.遗传因素

羊水过多过少跟这个没有关系。

Ø 病理

羊水 妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下;羊水粪染率明显增高。

Ø 诊断

主要是判断胎盘功能。

v 胎动计数 正常的每小时4-6次，每12小时大于30次，如果小于10次，说明胎儿缺氧。

v 孕妇尿雌激素/肌酐比值 小于10为胎盘功能不良。

v 胎儿监护仪检测 无应激试验 NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩应激试验CST，如出现晚期减速提示胎儿缺氧。

4.B超显示羊水<2cm提示胎儿有危险。

异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

①　病因

输卵管炎症结核 是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等

二、病理

1.输卵管妊娠的变化与结局

(1)输卵管妊娠破裂：多见于早期(6周)输卵管峡部妊娠(比较窄)。

(2)输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠

(3)继发性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。

2.子宫的变化 虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。

三、临床表现及诊断

1.临床表现

(1)停经 多有6～8周停经史

(2)腹痛 是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐。

(3)阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。

(4)晕厥与休克

(5)腹部包块

2.体征

阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一，只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。

3.诊断

(1)阴道后穹隆穿刺(首选)：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

(2)腹腔镜检查(确诊)目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准

(3)子宫内膜病理检查：见到绒毛膜就是宫内孕，没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕。

四、治疗

1.期待疗法

2.化学药物治疗

3.手术治疗 分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。对年纪大的，没生育要求、症状很严重的，采用根治手术。

妊娠期高血压疾病

三、概念

发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压(首次出现)、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。原来都有高血压的不是妊高症，那是妊娠合并高血压。

二、子痫前期-子痫高危因素与病因学说

子痫前期-子痫高危因素 初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。

三、子痫前期-子痫基本病理生理变化

基本病理生理变化是全身小血管痉挛

四、子痫前期-子痫对母儿的影响

1.对孕产妇的影响 可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。

2.对胎儿的影响 胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

五、分类

1.轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h

2.重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μmmol/L，血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其他脑或视觉障碍;持续性上腹不适。

3.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

妊高症是一个连续的过程：

一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。

在妊高症的基础上，出现了视力模糊，头痛呕吐，就是先兆子痫。

在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐，那就是子痫。

六、诊断

1.首选眼底检查，视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。

2.肝肾功能测定：尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的。尿酸升高只出在两个病，一个是妊高症，另一个是痛风。

七、治疗

1.休息 保证充足的睡眠

2.解痉 首选硫酸镁，但是硫酸镁容易中毒，所以只要在治疗过程中出现膝反射减弱或消失，就提示为硫酸镁中毒。

3.利尿药物 脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。

4.降压 首选肼屈嗪

如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠。其指征为：

①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者

②子痫前期患者孕周已超过34周

③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者

④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;

⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。(先要控制抽搐)

八、HELLP综合征

有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点

妊娠剧吐

就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。

胎盘早剥

一、概念

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

二、病理

胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。

三、临床表现及诊断

1.分度及临床表现 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。

(1)Ⅰ度 多见于分娩期，胎盘剥离面积小。

(2)Ⅱ度 胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。

(3)Ⅲ度 胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，子宫硬如板状(只要出现这个，直接诊断胎盘早剥)。

2.辅助检查 首选B型超声检查

四、并发症

1.DIC 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因

2.产后出血

3.急性肾衰竭

4.羊水栓塞

五、处理

纠正休克和及时终止妊娠

前置胎盘

二、概念

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

三、病因

可能的因素有：子宫内膜病变或损伤是前置胎盘的高危因素;双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍;受精卵滋 养层发育迟缓等。

四、分类

1.完全性前置胎盘 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2.部分性前置胎盘 胎盘组织部分覆盖宫颈内日。

3.边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

四、临床表现及诊断

无痛性反复阴道流血，记住这个，它指的就是前置胎盘。

完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”

边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

部分性前置胎盘介于两者之间。

检查首选B型超声检查

五、对母儿的影响

1.产后出血

2.植入胎盘

3.产褥感染

4.早产及围生儿死亡率高

六、处理

1.期待疗法: 适用于妊娠 <34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法

2.终止妊娠 孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠;胎龄达孕36周以上;胎肺已成熟;胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。

双胎妊娠

一、分类

1.双卵双胎 两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎

2.单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎

二、处理

第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。

巨大胎儿及肩难产

一、概念

胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。

二、诊断

1.腹部明显膨隆，子宫长度：>35cm，胎头跨耻征多为阳性。

2.B型超声检查 胎头双顶径>10cm(正常的是8.5cm)

羊水过多

一、概念

妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。

二、病因

胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。最常见的原因是胎儿畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。

三、临床表现及诊断

1.急性羊水过多 羊水急速增多，多发生在妊娠20～24周，可以导一系列致压迫症状。

2.慢性羊水过多 较多见，多发生在妊娠晚期，症状较缓和。

3.辅助检查

B型超声检查 ①测量羊水平段>7cm，诊断为羊水过多。

②计算羊水指数：>18cm诊断为羊水过多。

四、处理 一次放羊水量不超过1500ml，避免腹内压急剧下降。

羊水过少

一、概念

妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。2000ml称羊水过多

二、病因 常见原因有：胎儿畸形(主要是肾输尿管畸形)、胎盘功能减退等

三、临床表现及诊断

B型超声检查： 妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少;≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少;≤5cm诊断为羊水过少。

胎儿生长受限

一、概念 足月胎儿出生体重<2500g，(如果高于正常的上限4000g为巨大儿)

一、病因 影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。

二、分类与临床表现

1.内因性均称型 属于原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。

2.外因性不均称型 属于继发性，容易导致新生儿脑神经受损

3.外因性均称型

检查首选B超

死胎

妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎

B型超声检查胎心和胎动消失

死胎一经确诊，应尽早引产，不然会就容易出现DIC.

胎膜早破

二、概念 宫口还没有开全，胎膜就破了，为胎膜早破。

二、诊断 孕妇突感有液体从阴道流出，一般就是胎膜早破。

三、对母儿的影响

1.由于胎膜破了宫就对外界开放了，所以容易出现感染。破膜超过24小时，其感染机率为正常的10倍。

2.对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征

四、处理 破膜超过12小时，抗生素预防感染

胎儿窘迫

一、病因 胎儿急慢性缺氧

一、临床表现及诊断

(1)胎心率变化 正常胎心120-160次/分，缺氧早期胎心率 >160次/分;缺氧严重时<120次/分，如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫

(2)胎动异常 如果12小时小于10次，说明胎儿窘迫。这里要注意，缺氧早期，胎动是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少。

(3)羊水胎粪污染 羊水污染分3度：

Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。

Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。

Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。

(4)酸中毒 胎儿头皮血pH <7.20 、P02<10mmHg提示胎儿窘迫

(5)胎儿生物物理评分：≤ 3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。

上面四项前两项急慢性胎儿窘迫都可诊断，后三项只是诊断急性的。

三、处理

1.急性胎儿窘迫

尽快终止妊娠，什么方法快用什么方法：

(1)宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产

(2)宫口开全，S+3 那就用产钳助产