临床执业医师《女性生殖系统》常见考点（15）

临床执业医师《女性生殖系统》常见考点（15）

第15节 女性生殖器官肿瘤

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外阴癌

以鳞状细胞癌最常见，好发部位是大阴唇，多见于60岁以上妇女。

临床表现为外阴瘙痒、有菜花样的赘生物。

分期：

0期　原位癌(浸润前癌)基底膜完整

Ⅰ期　肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿瘤最大径线≤2cm

Ⅱ期　肿瘤局限于外阴部和(或)会阴，最大径线>2cm

Ⅲ期　肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和(或)单侧腹股沟淋巴结转移

Ⅳ期 肿瘤远处有转移

处理：除了葡萄胎和绒癌首选化疗、无性细胞癌首选放疗外，其它都手术

宫颈癌

五、病因

人乳头瘤病毒(HPV)宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。

六、组织发生及病理

宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区(鳞柱两种上皮交界处)

柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式：

1.鳞状上皮化 宫颈糜烂的愈合过程，柱状上皮从表面向下转化为鳞状上皮

2.鳞状上皮化生 柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮。(癌前病变)

3.在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变(CIN)为癌前病变，分为3级：

CIN1 宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下1/3

CIN2 宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下2/3

CIN3 包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌

4.宫颈浸润癌 分为微小浸润癌和浸润癌

(1)鳞状细胞癌 最常见

微小浸润癌 肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm，宽度不超过7mm

(2)宫颈浸润癌 (3)腺癌

三、转移途径

直接蔓延最常见，还可以淋巴转移和血行转移。

一、临床分期

0期　原位癌 不破坏基底膜

Ⅰ期　癌灶局限于宫颈(包括累及宫体) 一期宫颈累

ⅠA　 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌

ⅠA1　 间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm A1深度3

ⅠA2　 间质浸润深度>3mm至≤5mm，宽度≤7mm A2深度5

ⅠB　 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变>ⅠA2

ⅠB1　 临床可见癌灶最大直径≤4cm B1直径4

ⅠB2　 临床可见癌灶最大直径>4cm

Ⅱ期　癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 二期未达盆，阴上来受累

ⅡA　 无宫旁浸润

ⅡB　 有宫旁浸润 B期旁浸润

Ⅲ期　癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能(非癌所致者除外) 三期肾盆累

ⅢA　 癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁

ⅢB　 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者 B期达盆壁

Ⅳ期　癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 四期肠受累

ⅣA　 癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜

ⅣB　 有远处转移 B期远处移

二、临床表现

这里要记住一个词：接触性出血

多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。

三、诊断

1.筛查：宫颈刮

2.确诊：活组织检查

七、治疗

1.宫颈上皮内瘤变(CIN)

CIN1：定期随访观察

CIN2-3：宫颈锥切术

2.宫颈浸润癌

I A期：可以保留生理功能，行宫颈锥形切除术

I B期以上：必需子宫切除，加盆腔淋巴清扫。

子宫肌瘤

是女性生殖器官最常见的良性肿瘤

1、分类

根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种：

1.肌壁间肌瘤 最常见

2.浆膜下肌瘤

3.黏膜下肌瘤

二、变性

肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性

①　玻璃样(透明)变 最常见

②　囊性变

③　红色变 一个子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现，肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。

三、临床表现

子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大

月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，特别是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤对月经影响不大。

还可以有下腹部包块和白带增多等表现。

一、处理

1.肌瘤较小、无症状者随访观察

2.雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg。

3.子宫超过10周妊娠大小，有慢性失血的手术治疗

(1)年轻或有生育要求的患者用肌瘤切除术

(2)肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者行全子宫切除术

五、子宫肌瘤合并妊娠

较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。

红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。

子宫内膜癌

是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女

一、病因

1.雌激素刺激增加 如口服避孕药

2.体质因素 一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征

4.遗传因素

二、癌前病变

内膜上皮内瘤样病变(CIN)分为I II III级，和宫颈癌一样

三、病理

子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等

内膜样腺癌 最常见的病理类型

四、转移途径

主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。

三、分期

苗老师的原创歌决：(真是救苦救难的苗哥)

一期宫体累 小半是B期

二期宫颈累 A腺B质累

三期局部转 浆膜附件A

扩散阴道B 盆腔腹主C

四期远处移

I期　肿瘤局限于子宫体 一期宫体累

IA　 肿瘤局限于子宫内膜

IB　 肿瘤浸润深度≤1/2肌层 小半是B期

IC　 肿瘤浸润深度>1/2肌层

Ⅱ期　肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫 二期宫颈累

ⅡA　仅宫颈内膜腺体受累 A腺

ⅡB　宫颈间质受累 B质累

Ⅲ期　局部和(或)区域转移 三期局部转

ⅢA　肿瘤浸润至浆膜和(或)附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性 浆膜附件A

ⅢB　肿瘤扩散至阴道 扩散阴道B

ⅢC　肿瘤转移至盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结 盆腔腹主C

Ⅳ期 四期远处移

ⅣA　肿瘤浸润膀胱和(或)直肠黏膜

ⅣB　远处转移(不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移)

四、临床表现

表现特点：绝经后阴道不规则流血

七、诊断

1.首选：超声检查

2.确诊：分段诊刮

八、治疗 手术治疗

I期：切除子宫加双侧附件

II期：广泛性全子宫加双侧附件切除加淋巴结清扫和肿瘤细胞减灭术

卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。

一、组织学分类及分级

1.组织学分类

(1)上皮性肿瘤：主要来源于卵巢表面的生发上皮

①浆液性 向输卵管方向转移

②黏液性 向宫颈粘膜方向转移

③子宫内膜样肿瘤 向子宫内膜方向转移

(2)生殖细胞肿瘤 来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌，只要记住什么什么胎啊、胚、绒毛、无性这些东西，都是生殖细胞肿瘤

(3)性索间质肿瘤 如颗粒细胞瘤

(4)转移性肿瘤 如库肯博克瘤(它是胃癌种植转移过来的)

二、卵巢恶性肿瘤转移途径

主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径

七、病理

1.卵巢上皮性肿瘤

(1)浆液性囊腺瘤 是最常见的类型

①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。

②浆液性囊腺癌是恶性，多为双侧。

v 粘液性囊腺瘤 多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，

v 卵巢内膜样肿瘤 特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌

2.卵巢生殖细胞肿瘤 好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。

(1)畸胎瘤 成熟的畸胎瘤为良性，又称皮样囊肿，是卵巢中最常见的良性肿瘤。

高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，可以分泌甲状腺素，引起甲亢

未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。(越长越良性)

一、无性细胞瘤 放疗特别敏感，无需手术。

二、内胚窦瘤 患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物(己经出现过三次AFP了，在内科里的AFP代表肝癌，在产科里的AFP代表胎儿神经管畸型，在妇科的AFP，那就是内胚窦瘤)

1.卵巢性索间质肿瘤

(1)颗粒细胞瘤 能分泌雌激素。常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌

(2)卵泡膜细胞瘤 也能分泌雌激素

(3)纤维瘤 可伴有胸腹水。(也叫梅格斯综合征)

4.卵巢转移性肿瘤 任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。

四、诊断

B超是最常用的辅助检查。

肿瘤标志物：CA125(上皮性卵巢癌)、AFP(内胚窦瘤)、HCG(原发性卵巢绒癌)、雌激素(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、睾酮(睾丸母细胞瘤)

五、并发症 蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。

蒂扭转 为常见的妇科急腹症 常发生于皮样囊肿，多在体位改变时发生，典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。蒂扭转一经确诊马上手术，术时应在蒂根下方钳夹，再将肿瘤和蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。