临床执业医师《药理学》常见考点（19）

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第三节 常用抗心律失常药

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一、Ⅰa类——适度阻滞钠通道药

(一)奎尼丁(quinidine)

【药理作用】

低浓度时可阻滞INa、Ikr，较高浓度有阻滞Iks、Ikl、Ito及ICa(L)作用

此外，本药有明显的抗胆碱作用和α受体阻断作用

1、降低自律性：

治疗浓度使普肯耶纤维自律性降低，对病窦综合症明显降低自律性。

通过植物神经间接增加窦率。

2、减慢传导速度：

心房、心室、普肯耶纤维0相上升Vmax和膜反应性降低，减慢传导;

使病理单向传导阻滞转为双向传导阻滞，从而取消折返。

3、延长不应期：延长心房、心室、普肯耶纤维的ERP和APD(抑制钾离子外流)，取消折返。

【临床应用】

广谱抗心律失常药：

1、适用于房颤、房扑、室性和室上性心律失常的转复和预防。

2、房颤、房扑，这两种心律失常一般用电转律，转律前合用强心苷可减慢心室率，转律后奎尼丁可维持窦性心率。

原因：奎尼丁可使房性冲动减少而加强，反而容易通过房室结下传至心室。

3、抑制或中止预激综合症时的心动过速。

【不良反应】

1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻

2、金鸡钠反应(chichonic reaction)：久用出现头痛、头晕、耳鸣、听力减退、视力模糊、色觉障碍、神志不清、惊厥等。

3、心血管系统：

(1)心律失常：治疗浓度引起心动过缓，高浓度引起心动过缓或停搏，也可引起室速或室颤。

(2)低血压：减弱心肌收缩力并阻断α受体。

(3)血栓：房颤最易形成血栓引起栓塞。

4、药热和血小板减少等过敏性反应。

5、奎尼丁晕厥或猝死是偶见而严重的毒性反应。主要见于个别敏感者及过长Q-T综合症所引起的尖端扭转型心律失常(torsades de pointes，Tdp，室颤前室性心动过速)。

【禁忌症】

严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、强心苷中毒、高血钾及对本药过敏者禁用;低血压、肝肾功能不全者慎用。

【药物之间相互作用】

肝药酶诱导剂苯巴比妥可减弱奎尼丁的作用，奎尼丁扩血管作用合用硝酸甘油可诱发严重的体位性低血压。

(二)普鲁卡因胺(procainamide)

【药理作用及应用】

与奎尼丁相比作用相似而弱。

对房性、室性心律失常均有效。

主要用于利多卡因无效的室性心律失常。

【不良反应】

长期用药可出现胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞减少。

大剂量可致窦性停搏、房室传导阻滞。

严重者出现系统红斑狼疮综合症。

【禁忌症】 同奎尼丁。

二、Ⅰb类——轻度阻滞钠通道药

(一) 利多卡因(lidocaine)

【药理作用】

促K+外流，抑制Na+内流，降低4相斜率。

1、降低自律性：降低普肯耶纤维自律性，对正常窦房结无影响，仅在其功能失常时有作用。

2、传导速度：

治疗量使缺血区的普肯耶纤维和心室肌传导减慢。

大剂量减慢传导(抑制0相上升)。

3、缩短不应期：缩短普肯耶纤维和心室肌APD和ERP，其中以缩短APD 显著，相对延长ERP。

【临床应用】

1、仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例：急性心梗引起的室性心律失常、强心苷中毒引起的室性心律失常及室性心动过速。

2、其优点是对心血管抑制较轻，作用时间短暂。

【不良反应】

少而轻，主要是中枢神经系统：嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥、呼吸抑制、窦缓、房室传导阻滞。

(二)苯妥英钠(phenytoin sodium)

原为抗癫痫药物，50年代才发现其有抗心律失常作用。

【药理作用与临床应用】

1、作用与利多卡因相似，主要治疗室性心律失常，为强心苷中毒首选。

2、对心梗、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等引发的室性心律失常也有效。

【不良反应】 见抗癫痫章节。

(三)美西律(mexiletine)

电生理作用与利多卡因相似。

用于室性心律失常，特别是心肌梗死后急性室性心律失常。

三、Ⅰc类——明显阻滞钠通道药物

(一)普罗帕酮(propafenone，心律平)

化学结构与普奈洛尔相似，其主要特点是：

1、具有一定β受体阻断作用和钙通道阻滞作用。

2、能减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导，延长APD和ERP。

3、适用于防治室性、室上性早搏和心动过速及预激综合征。

4、特殊不良反应：SLE。

(二)氟卡尼(flecainide)

【药理作用】

明显减慢心肌细胞0相Vmax并降低幅度，减慢心脏传导。

本药对Ikr和Iks有明显抑制作用，使心房、心室的ERP和APD延长。

本药致心律失常发生率高，主要与抑制INa和Ikr有关。

【临床应用】

本药为广谱抗快速心律失常药，可用于室性和室上性心律失常。

四、Ⅱ类——β受体阻断药

(一)普萘洛尔(propranolol,心得安)

【药理作用】

交感神经兴奋时或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性升高，传导加快，不应期缩短，易致快速型心律失常，心得安则能阻断此效应。

1、降低自律性：降低窦房结、心房、普肯耶纤维自律性，也能降低儿茶酚胺所致后除极和触发活动。

2、传导速度：

阻断β受体的浓度并不影响传导速度。

浓度达100ng/kg以上，有膜稳定作用，能明显减慢房室结和普肯耶纤维的传导速度。

3、不应期

治疗浓度缩短普肯耶纤维的APD和ERP，高浓度则延长;对房室结的ERP有明显的延长作用，这和减慢传导是抗室上性心律失常的基础。

【临床应用】

1、主要用于室性心律失常。

2、对交感兴奋、甲亢及嗜铬细胞瘤等所致窦性心动过速效果良好。

3、室上性心律失常：包括房颤、房扑、阵发性室上性心动过速，治疗时常与强心苷合用。

4、室性心律失常：特别是对运动和情绪激动诱发的室性心律失常。

5、对心肌梗死患者可降低心律失常的发生，缩小梗死面积，降低死亡率。

(二)阿替洛尔(atenolol)

1、长效的选择性β1受体阻断药，心脏选择性强。

2、抑制窦房结、房室结的自律性，减慢房室结传导。

3、主要用于室性及室上性心律失常(房扑、房颤)。

4、可用于糖尿病和哮喘患者。

(三)艾司洛尔(esmolol)

1、短效的选择性β1受体阻断药，心脏选择性强。

2、抑制窦房结、房室结的自律性、传导性。

3、主要用于室上性心律失常(房扑、房颤)。

五、Ⅲ类——选择性延长复极过程的药物

(一)胺碘酮(amiodarone)

【药理作用】

对心脏的多种离子通道有抑制作用：INa、ICa(L)、Ik、Ikl、Ito等。

还有非竞争阻断α受体和β受体和阻断T3、T4与受体结合作用。

1、自律性：主要降低窦房结和普肯耶纤维的自律性。

2、传导速度：减慢普肯耶纤维和窦房结的传导速度。

3、延长不应期(比其他抗心律失常药物强)：

心房肌、心室肌和普肯耶纤维的APD和ERP显著延长，延长Q-T间期和QRS波。

胺碘酮延长APD无翻转使用依赖性(re-verse use-dependence)。

翻转使用依赖性是指心率快时，药物延长APD的作用不明显，而当心率减慢时，却使APD明显延长。此作用易诱发Tdp。

【临床应用】

广谱抗心律失常药。

对房颤、房扑、室上性心动过速和室性心动过速都有效。

【不良反应】

1、甲亢或甲低。

2、诱发肝炎、肝坏死。

3、角膜色素沉着，停药可恢复。

4、胃肠道反应。

5、过敏反应，如皮疹和皮肤光敏(呈灰兰色)。

6、严重肺纤维化。

7、心律失常(窦性心动过缓、房室传导阻滞、Tdp)。

(二)索他洛尔(sotalol)

阻断β受体，降低自律性。

减慢房室传导。

阻滞Ik，延长心房、心室、普肯耶纤维的APD和ERP。

无首过消除、生物利用度高、肝脏不代谢，原型肾排泄。

用于各种严重室性心律失常、阵发性室上性心动过速、房颤。

少数Q-T延长患者可出现Tdp。

(三)多非利特(dofetilide)

新近开发的特异性Ikr通道阻滞药，此外无其他作用。

延长APD具有翻转使用依赖性，可诱发Tdp。

口服可有效维持房颤、房扑转律后的窦性心律。

六、Ⅳ类——钙拮抗剂

代表药：维拉帕米(verapamil)

【药理作用】

对激活态和失活态的L-型钙通道均有抑制作用，对Ikr也有抑制作用。

1、自律性：

降低窦房结自律性。

降低缺血心房、心室及普肯耶纤维的异常自律性，减少或取消后除极和触发活动。

2、传导速度：减慢房室结的传导性，有利于消除折返，防止房颤、房扑引起的心室率加快。

3、不应期：

延长慢反应细胞动作电位的ERP。

高浓度延长普肯耶纤维的APD和ERP 。

【临床应用】

首选：房室结折返所引起的阵发性室上性心动过速。

急性心梗、心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性早搏有效。

【不良反应】

恶心呕吐、头痛、眩晕、颜面潮红，静注引起窦性心动过缓、低血压。

一般不与β受体阻断药合用。

窦房结疾病、房室阻滞及严重心功能不全者应慎用或禁用。

七、其他类——腺苷(adenosine)

半衰期短，约10-20秒钟，主要静脉推注治疗折返性室上性心律失常。