临床执业医师《消化系统》知识要点（9）

临床执业医师《消化系统》知识要点（9）

肝脓肿

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一、病因和发病机制

1.引起细菌性肝脓肿的主要病因是胆道疾病：胆道蛔虫、胆管结石等;细菌性肝脓肿的致病菌主要为大肠杆菌。

2.体表感染引起的肝脓肿致病菌主要是金葡菌。

急性感染疾病一般导致寒战高热。

二、临床表现

典型临床表现为：寒战、高热 + 肝区疼痛和肿大。

三、诊断与鉴别诊断

1.首选：B超;

2.确诊：穿刺。

3.鉴别诊断：

阿米巴性肝脓肿：棕褐色脓液;镜检有时可找到阿米巴滋养体;

阿米巴性肝脓肿特异性症状：棕褐色脓液或者巧克力色。

四、治疗

1.抗生素治疗：肝脓肿致病菌往往为厌氧菌和需氧菌混合感染，所以需要早期大量应用广谱抗生素，疗程宜长。首选三代头孢或喹诺酮类。

2.肝脓肿首选引流方法：B超引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。适用于单个较大的脓肿(>2cm)。

肝癌

一、病因及病理

1.主要病因：病毒性肝炎肝硬化。

2.病理分型：块状型(最常见)、结节型、弥漫型。

3.组织分型：

来自于肝细胞的肝细胞癌(我国最常见，约占90%)(AFP高);

来自于胆管细胞的胆管细胞癌(AFP不高);

4.按大小分类：

“小2小5”，小2指微小肝癌<2cm，小5指小肝癌<5cm。

≤2cm微小肝癌;

2~5cm小肝癌;

5~10cm大肝癌;

>10cm巨大肝癌。

5.肝癌的转移方式：

①原发性肝癌最常见转移方式：肝内播散，通过门静脉转移。

肝癌最常见的转移部位：肝脏本身。

②肝癌最常见肝外转移方式：肺转移，通过肝静脉转移。

③淋巴结转移：肝门淋巴结。

二、临床表现

1.肝癌最早、最常见的临床表现：肝区疼痛;

2.肝癌最典型、最有意义的临床表现：进行性肝肿大;

3.晚期临床表现：阻塞性黄疸。

三、实验室检查

1.碱性磷酸酶升高。

2.首选检查：甲胎蛋白(AFP)：如AFP大于400ug/L持续4周，或者AFP大于200ug/L持续8周，则可诊断为原发性肝癌。

注意：胆管细胞癌、继发性肝癌AFP一般不高。

3.首选的影像学检查是B超(定位诊断);

B超也是肝癌筛查的首选方法。

4.确诊用肝脏穿刺活检。

四、治疗：

早期手术切除是首选的最有效的方法。

1.治疗：首选根治性肝切除;

手术适应征包括：“2小(微小肝癌和小肝癌)2大单(大肝癌或巨大肝癌;单发的)，多发小于3(结节少于3个)”：

①单发的微小肝癌、小肝癌，肿块大小必须≤5cm;

②单发的大肝癌或巨大肝癌，>5cm，必须是向肝外生长的肝癌才能行肝癌根治术;

③多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。

2.非手术治疗首选：肝动脉栓塞化疗(TACE)。

3.肝癌原则上不用全身化疗，因为肝癌病人的耐受性很差。

4.放疗的禁忌症：黄疸、腹水、脾亢病人不放疗。