中医执业医师《方剂学》复习要点（7）

中医执业医师《方剂学》复习要点（7）

第七单元 温里剂

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总论

一、概念 凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉等作用，用于治疗里寒证的方剂，统称位温里剂。

二、分类 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三大类。

三、配伍使用 随证而配伍，有时亦须配伍酸寒收敛的药物，酸寒、甘寒护阴，以达到祛邪不伤正的目的。

四、使用注意

温里剂多由辛温燥热之品组成，适用于阳虚的里寒证候。运用时当辨别寒证所在的部位，尤其应注意辨清寒热之真假。

若平素火旺注意小儿的“三有余，四不足”：心、肝、阳常有余;肺、肾、脾、阴常不足。之人，或属阴虚失血之体，或夏天炎暑之季，或南方温热之域，剂量一般宜轻，且要中病即止;

若冬季气候寒冷，或素体阳虚之人，剂量可以适当加大;

若素体阳气虚弱，经温里剂治疗，里寒去而阳气仍虚者，可另谋温补之剂;

若阴寒太盛，或真寒假热，服药入口即吐者，此为格拒，可少佐苦寒或咸寒之品，或冷服，以免格拒不纳，此即“寒因寒用”反佐之法。

第一节　温中祛寒

温中祛寒剂主治中焦虚寒证。脾胃属土，位居中州，主运化而司升降。若脾胃阳气虚弱，则运化无权，升降失职，势必导致寒湿内生，出现脘腹胀痛，肢体倦怠，手足不温，或吞酸吐涎，恶心呕吐，或腹痛下利，不思饮食，口淡不渴，舌苔白滑，脉沉细或沉迟等症。常用温中散寒药如干姜、吴茱萸等配伍益气健脾药如人参、白术、饴糖等。。

理中丸

组成：人参　干姜　甘草炙　白术各9g

功用：温中散寒，补气健脾。

主治：脾胃虚寒证。脘腹疼痛，喜温喜按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细;或阳虚失血;或小儿慢惊;或病后喜唾涎沫，或霍乱吐泻，以及胸痹等中焦虚寒所致者。

方解：方中以干姜为君，大辛大热，归经脾胃，温中祛寒，扶阳抑阴。病属虚证，虚则补之，故以人参为臣，甘温入脾，补中益气，培补后天之本，气旺而阳亦复。脾胃湿土，中虚不运，必生寒湿，故又臣以甘苦温燥之白术，燥湿健脾，健运中州，是为佐药。炙甘草性温具补，补脾益气，调和诸药，用之为使。

附方：

1、附子理中丸：人参、白术、干姜、甘草、附子各9g。功用：温阳祛寒，益气健脾。主治：脾胃虚寒，风冷相乘，脘腹疼痛，霍乱吐利转筋等。此方脾肾双补，通过附子补肾阳来补脾之阳。

2、桂枝人参汤：桂枝12g，甘草炙9g，人参9g，干姜9g。功用：温里解表，益气健脾。主治：太阳病，外证未除而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解。

小建中汤

组成：芍药酒炒18g　桂枝9g　炙甘草6g　生姜9g　大枣4枚　饴糖30g

功用：温中补虚，和里缓急。

主治：虚劳里急证。腹中时痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉细弦;或虚劳而心悸，虚烦不宁，面色无华，或手足烦热，咽干口燥等。

方解：本方由桂枝汤倍芍药，重加饴糖组成。方中以饴糖甘温质润入脾，益脾气并养脾阴，温中焦而缓急止痛，为君药。芍药养阴而缓肝急，桂枝温阳而祛虚寒，共为臣药。炙甘草甘温益气，可助饴糖、桂枝辛甘养阳，益气温中缓急，又可合芍药酸甘化阴，柔肝益脾合营。生姜温胃，大枣补脾，合之而调营卫，为佐使。六位之中，既具辛甘化阳之中，又有酸甘化阴之用，共奏温中补虚，缓急止痛之效。

方中桂枝温阳气，芍药益阴血，二者相合，可以调和营卫;生姜温阳，大枣益阴，亦为一对调和营卫之药对;炙甘草作用有三：一可补中益气，补气血生化之源;二可与桂枝辛甘化阳;三可与芍药酸甘化阴。

附方：

1、黄芪建中汤：小建中加黄芪9g，功用：温中补气，和里缓急。主治：虚劳里急，诸不足。

2、当归建中汤：小建中加当归12g，功用：温补气血，缓急止痛。主治：产后腹痛。产后虚羸，腹中疼痛不止，吸吸少气，或小腹拘急，痛引腹背，不能饮食。

3、大建中汤：蜀椒6g，干姜12g，人参6g。功用：温中补虚，降逆止痛。主治：虚寒腹痛。心胸中大寒，呕不能食，腹中寒上冲皮起，见有头足，上下痛而不可触近，舌苔白滑，脉细紧，甚则肢厥脉伏，或腹中漉漉有声。

吴茱萸汤

组成：吴茱萸9g　人参9g　大枣4枚　生姜18g

功用：温中补虚，降逆止呕。

主治：虚寒呕吐。食谷欲呕，畏寒喜热，或胃脘痛，吞酸嘈杂;或厥阴头痛，干呕吐涎沫;或少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。

方解：本方证治有阳明、厥阴、少阴之别，但其见证均有呕吐，与胃中虚寒，浊阴上逆有关。方中吴茱萸味辛性热，归经肝肾脾胃，既可温胃止呕，又可温肝降逆，更可温肾以治吐利，一药而三病皆宜，故为君药。重用生姜温胃散寒，降逆止呕，为臣药。病起于中焦，胃气不降，脾阳不升，故佐以人参补脾益气。大枣甘平，益气补脾，调和诸药，既可助人参之力，又可配生姜以调和脾胃，为使药。

附方：

小半夏汤：半夏15g，生姜10g。功用：和胃止呕，散饮降逆。主治：呕反不渴，心下有支饮者，以及诸呕吐谷不得下者。

第二节 回阳救逆

回阳救逆剂主治阳气衰微，阴寒内盛，甚至阴盛格阳或戴阳证。症见四肢厥逆，精神萎靡，恶寒踡卧，下利清谷，甚则大汗淋漓，脉微细或脉微欲绝等。

四逆汤

组成：附子15g　干姜9g　炙甘草6g

功用：回阳救逆。

主治：少阴病。四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微;或太阳病误汗亡阳。

方解：方中以大辛大热之附子为君，温肾壮阳，祛寒救逆。干姜温中散寒，助阳通脉为臣。干姜与附子，两者相须为用，助阳散寒之力尤大，故有“附子无姜不热”之说。此为脾肾双补。佐以炙甘草，性温具补，补脾胃而调诸药，且可缓姜附燥烈辛散之性，使其破阴复阳，而无暴散之虞。

附方：

1、通脉四逆汤：炙甘草6g，附子20g，干姜12g。功用：回阳通脉。主治：少阴病。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或利止。脉不出等。

2、四逆加人参汤：四逆汤加人参6g。功用：回阳益气，救逆固脱。主治：阴寒内盛四肢厥逆，恶寒踡卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。

3、白通汤：葱白四茎，干姜5g，附子15g。功用：通阳破阴。主治：少阴病，下利脉微者。

4、参附汤：人参12g，附子9g。功用：益气回阳。主治：阳气暴脱。手足逆冷，头晕气短，汗出脉微。

回阳救急汤

组成：熟附子9g　干姜5g　肉桂3g　人参6g　白术9g　茯苓9g　陈皮6g　炙甘草5g　五味子3g　半夏制9g　姜三片 麝香三厘

方歌：回阳救逆用六君，桂附干姜五味寻，加麝三厘或胆汁，三阴寒厥建奇勋。

功用：回阳救急，益气生脉。

主治：寒邪之中三阴，真阳衰微证。恶寒踡卧，四肢厥冷，吐泻腹痛，口不渴，神衰欲寐，或身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉等。

方解：症见一派寒象，治之宜回阳救逆，益气生脉。故以四逆汤合六君子汤，再加肉桂、五味子、麝香、生姜组成。方中熟附子虽不如生附子回阳力峻，但除干姜外，更加肉桂为辅，其温壮元阳，祛寒破阴治共更显。用六君子汤补益脾胃，固守中州，并除阳虚水湿不化所生之痰饮;人参与五味子相合，有益气生脉之功。更有麝香三厘，其斩关夺门，通行十二经脉，且与五味子之酸收相配，则发中有收，使诸药迅布周身，而无虚阳散越之弊。

第三节 温经散寒

当归四逆汤

组成：当归12g　桂枝9g　芍药9g　细辛3g　炙甘草6g　通草6g大枣8枚

功用：温经散寒，养血通脉。

主治：血虚寒厥证。手足厥寒，口不渴，或腰、股、腿、足疼痛，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

方解：四肢为诸阳之本，阳气不足，四末失其温养，所以手足厥寒。然而不见其他阳微阴盛证，却又脉细欲绝，是血虚而又经脉受寒，血脉不利之故。

本方从组成上是由桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。血虚寒凝，故以苦辛甘温之当归补血和血为主药，与芍药益阴合营合而补血虚;桂枝辛甘温，宣通阳气，鼓舞血行，温经散寒，以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行;细辛启发肾气，鼓动诸阳之本，使肾阳上升，外温经脉，内温脏腑，通达表里上下，以除内外之寒邪;甘草、大枣益气健脾，既助归、芍之补血，又助桂、辛通阳;更加通草通经脉，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温而脉亦复。

注意四逆散、四逆汤、当归四逆汤三方的异同点。四逆散治阳郁厥逆，传经热邪入里，阳气闭郁不达四末，其冷在肢端，症见四肢欠温，较轻，尚可见身热，脉弦等症;四逆汤、当归四逆汤均治寒厥，但前者主治少阴病阴寒内盛，阳衰之极，肢冷过肘膝，一身虚寒之象;而当归四逆汤是由于肝血不足，血虚寒凝于经脉，其病在经不在脏，其肢厥程度亦较四逆汤为轻，并见血虚舌淡，脉细等。

“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”

黄芪桂枝五物汤

组成：黄芪9g　芍药9g　桂枝9g　生姜18g　大枣4枚

方歌：黄芪桂枝五物汤，芍药大枣与生姜，益气温经和营卫，血痹风痹功效良。

功用：益气温经，和血通痹。

主治：血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。

阳和汤

组成：熟地30g　肉桂3g　麻黄2g　鹿角胶9g　白芥子6g　姜炭2g　生甘草3g

方歌：阳和汤法解寒凝，贴骨流注鹤膝风，熟地鹿胶姜炭桂，麻黄白芥甘草从。

功用：温阳补血，散寒通凝。

主治：阴疽。漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒者。

方解：本证虚是“本”，寒是“标”，故方中重用熟地，大补阴血，填精益髓;配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，强壮筋骨，两者合用，养血助阳，以治其本，共为君药。臣以姜炭、肉桂温热之品以温通寒凝湿滞。佐以麻黄，辛温达卫，宣通经络，引阳气，开寒结;白芥子祛寒痰湿滞，可达皮里膜外，两味合用，既能使气血宣通，又可令熟地、鹿角胶补而不滞。甘草生用为使，解毒而调诸药。

本方为治疗阴疽的常用方剂。

“善补阳者，必于阴中求阳。”法的代表，另金匱肾气丸亦同。

附：疮疡

疮疡有阳证、阴证之分。阳证者为阳痈，以皮色发红，跟脚紧缩，红肿热痛为主要的症状，治法以“消”、“托”、“补”三法。

“消”法适用于疮疡初起，尚未成脓，用清热解毒，活血化瘀，散结消肿治之，如仙方活命饮(消法之代表方);

“托”法适用于脓成未溃，治之以扶正益气，托毒外出，可用生黄芪，如透脓散、代刀散;

“补”法适用于脓成已溃，由于气血亏虚不能敛疮生肌，治之以补益气血，如十全大补汤。

阴证者为阴疽。