中医执业医师《中医内科学》复习要点（5）

中医执业医师《中医内科学》复习要点（5）

第二章 心系病证

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第一节 心 悸

【概说】

一、概念：是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。

二、沿革

1、《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因。

2、心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》.

3、《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。

4、《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述

5、《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。

6、《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。

7、《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。

三、讨论范围：各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

【病因病机】

1、心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

2、心悸的病机：气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。

3、心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。(★试述心悸的病理性质)

气，血、阴、阳亏损，心失滋养——虚证;痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅——实证;虚实之间可以相互夹杂或转化;实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳——实证转虚;虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者，易兼气血瘀滞。

心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现明阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。

4、本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。

【诊查要点】

一、★诊断依据

1、自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主，可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。

2、常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

3、常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。

二、病证鉴别

1、▲惊悸与怔忡的鉴别：心悸可分为惊悸与怔忡，惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

2、心悸与奔豚的鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

【辨证论治】

一、辨证要点

1、分辨虚实：虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。

2、分清心脏与他脏的病变情况

二、治疗原则：虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳。实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。

三、证治分类

1、心虚胆怯证——主症: 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。

兼症: 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。 舌脉: 苔薄白，脉细略数或细弦。

病机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。 治法：镇惊定志，养心安神。

代表方：安神定志丸加减(安神定志用远志，人参菖蒲合龙齿，茯苓茯神二皆用，心虚胆怯用此治)

2、心血不足证——主症：心悸气短，头晕目眩

兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌脉：舌淡红，脉细弱。

病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁。 治法：补血养心，益气安神。

代表方：归脾汤加减。

3、阴虚火旺证——主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。

兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。 舌脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数。

病机：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。 治法：滋阴清火，养心安神。

代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减

4、心阳不振证——主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。

兼症：面色苍白，形寒肢冷。 舌脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

病机：心阳虚衰，无以温养心神。 治法：温补心阳，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

5、水饮凌心证——主症: 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。

兼症: 下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎。 舌脉: 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：苓桂术甘汤加减。

6、瘀阻心脉证——主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺。

兼症：唇甲青紫。 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

病机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。 治法：活血化瘀，理气通络。

代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桃仁红花煎，四物青丹香附延)

7、痰火扰心证——主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁。

兼症：失眠为梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。

病机：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。 治法：清热化痰，宁心安神。

代表方：黄连温胆汤加减。