中医执业医师《中医内科学》复习要点（13）

中医执业医师《中医内科学》复习要点（13）

第六节 便 秘

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【概说】

一、概念：粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

二、沿革：

1、《内经》认为大小便的病变与肾密切相关。

2、《伤寒论杂病论》提出便秘当从阴阳分类，将本病分为阳结与阴结两类

3、《圣济总录》将便秘分类概括为寒、热、虚、实四个方面

4、金元时期张洁古首倡实秘、虚秘

5、《景岳全书》主张宗张仲景把便秘分为阴阳两类，有火的是阳结，无火的是阴结。阐明了两者的病机治则

三、讨论范围：西医的功能性便秘，肠道激惹综合征，肠炎恢复期，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，皆可参照本篇内容进行辨证论治。

【病因病机】

1、病因：饮食不节，情志失调，外邪犯胃，禀赋不足等

2、病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。

3、基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调相关。

4、▲便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。

胃肠积热所导致的便秘为热秘;阴寒积滞，为冷秘或寒秘;气血阴阳不足所致便秘为虚秘;气机郁滞者，属实秘。四者中以热，气，冷秘属实，阴阳气血不足为虚。四者常相互兼夹或相互转化。

【诊查要点】

一、★诊断依据

1、排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

2、大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

3、常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

4、本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

二、病证鉴别

便秘与肠结：两者均为大便秘结不通;肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结难行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

【辨证论治】

一、辩证要点：当分清虚实，实——热秘、冷秘、气秘;虚——气虚、血虚、阴血、阳虚

二、治疗要点——便秘的治疗以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同病因采取相应的治法。

三、证治分类：

㈠ 实 秘

1、热秘——大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

病机：肠腑燥热，津伤便结。 治法：泻热导滞，润肠通便

代表方：麻子仁丸加减

2、气秘——大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦

病机：肝脾气滞，腑气不通　 治法：顺气导滞

代表方：六磨汤

3、冷秘——大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

病机：阴寒内盛，凝滞胃肠 治法：温里散寒，通便止痛

代表方：温脾汤+半硫丸(半硫丸=半夏、硫磺)

㈡ 虚 秘

1、气虚秘——大便不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

病机：脾肺气虚，传送无力 治法：益气润肠

代表方：黄芪汤(黄芪汤治气虚秘，麻仁白蜜与陈皮)

2、血虚秘——大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细

病机：血液亏虚，肠道失荣 治法：养血润肠

代表方：润肠丸(润肠丸用归羌活，大黄桃麻两仁合;劳倦纳呆便秘涩，蜜丸嚼服功效确。)

3、阴虚秘——大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数

病机：阴津不足，肠失濡润 治法：滋阴通便

代表方：增液汤

4、阳虚秘——大便干或不干，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟

病机：阳气虚衰，阴寒凝结 治法：温阳通便

代表方：济川煎