中医执业医师《中医内科学》复习要点（23）

中医执业医师《中医内科学》复习要点（23）

第二节 淋 证

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【概说】

一、概念：淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

二、沿革：

1、淋之名称，始见于《内经》。《素问》称本病为淋、淋。

2、汉代张仲景在《金匮要略》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并对本病的症状作了描述。

3、汉代华佗《中藏经》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。

4、隋巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”

5、唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。

6、明清时期，张景岳认为淋证病程的长短是其辨证的一项重要内容，初期多为热证，可因治疗和病程不同出现寒、热、虚的变化，从而倡导根据证型的不同而采取相应的治法。李中梓《医宗必读.淋证》将淋证血淋分为血热、血冷、血虚、血淤四型，将劳淋分为肾劳、脾劳并采取不同的方药。清尤怡已认识到各种淋证之间可相互转化或同时存在，并强调治疗石淋、膏淋要“开郁行气，破血滋阴”。

三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证特征者，均可参照本篇内容辨证论治。

【病因病机】

1、基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利

湿热客于下焦―――膀胱气化不利―――小便灼热刺痛―――热淋

膀胱湿热，灼伤血络―――迫血妄行，血随尿出―――小便涩痛有血―――血淋

肾阴不足，虚火扰动，伤及阴络―――――――――――――――――― 血淋

湿热久蕴―――熬尿成石―――石淋

湿热蕴久―――阻滞经脉，脂液不循常道―――小便浑浊不清―――膏淋

肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液――――膏淋

2、病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。病理因素主要为湿热之邪。

3、病理性质的转化和六淋之间的转归：

4、淋证的预后： 预后与病情轻重及类型有关

热淋、血淋热毒入血;久淋不愈――劳淋水肿、癃闭、关格;肾虚肝旺――头痛、眩晕

石淋结石过大，阻塞水道水肿、癃闭、关格;膏淋日久虚劳

【诊查要点】

一、诊断依据

1、小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。

2、病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

3、多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

二、病证鉴别

1、淋证与癃闭的鉴别 ①相似点：小便量少、排尿困难②不同点：淋：尿频而痛、排尿总量正常;癃闭：一般无尿痛、排尿量低于正常或无尿，但癃闭复感湿热，常可并发淋证;而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

2、血淋与尿血的鉴别①相似点：小便出血、尿色红赤、甚至溺出纯血;②不同点：血淋小便滴沥而疼痛难忍;尿血：一般无痛、血多时或血块时轻痛。故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

▲3、膏淋与尿浊的鉴别 ①相似点：小便浑浊、白如米泔②不同点：尿浊：无痛;膏淋：涩痛、频数、有堵塞感

【辨证论治】

一、辨证要点

1、★首辨六淋主症

热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便涩滞疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩.溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发

2、辩证候之虚实 3、辩明各种淋证的转化与兼夹

二、治疗原则：实则清利，虚则补益――淋证基本治则