口腔执业医师《口腔颌面外科学》复习要点（10）

口腔执业医师《口腔颌面外科学》复习要点（10）

第六单元 口腔颌面部创伤

2021年执业医师考试预报名正在火热进行中》》

第一节　概论

口腔颌面部损伤时，可能同时伴发其他部位的损伤和危及生命的并发症。在诊治过程中，应作全面检查，并迅速判断伤情，根据伤情的轻重缓急，妥善决定救治的先后步骤。

口腔颌面部血运丰富，上接颅脑，下连颈部，为呼吸道和消化道起端。颌面部骨骼及腔窦较多，有牙附着于颌骨上，口内有舌;面部有表情肌及面神经;还有颞下颌关节和唾液腺;它们行使着表情、言语、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。了解这些解剖和生理的知识，有助于掌握口腔颌面部损伤的特点。

1.口腔颌面部血运丰富在损伤时的利弊 由于血运丰富，伤后出血较多，易形成血肿;组织水肿反应快而重，如口底、舌根或下颌下等部位损伤，可因水肿、血肿而影响呼吸道通畅，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，组织抗感染与再生修复能力较强，创口易于愈合;因此，清创术中应尽量保留组织，减少缺损，争取初期缝合。

2.牙损伤时的利与弊 颌面损伤时常伴牙损伤。牙碎块还可向邻近组织内飞溅，将牙齿上的结石和细菌带人深部组织，引起创口感染。颌骨骨折线上的龋坏牙有时可导致骨创感染，影响骨折愈合。另一方面，牙列的移位或咬合关系错乱，是诊断颌骨骨折的重要体征，而恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要标准。在治疗牙、牙槽骨或颌骨损伤时，常需利用牙作结扎固定的基牙。

3.易并发颅脑损伤 颌面部上接颅脑，上颌骨或面中1/3部损伤容易并发颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿和颅底骨折等，其主要临床特征是伤后有昏迷史。颅底骨折时可有脑脊液南鼻孔或外耳道流出。

4.有时伴有颈部伤 颈部为大血管和颈椎所在，下颌骨损伤容易并发颈部伤，因此要注意有无颈部血肿、颈椎损伤或高位截瘫。

5.易发生窒息 口腔颌面部在呼吸道始端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸或发生窒息。救治患者时，应注意保持呼吸道通畅，防止窒息。

6.影响进食和口腔卫生 颌面损伤后，尤其行颌间牵引时，会影响张口、咀嚼和吞咽功能，妨碍正常进食，需选用适当的饮食和喂食方法，以维持患者的营养。进食后应及时清洗口腔，注意口腔卫生，预防创口感染。

7.易发生感染 口腔颌面部腔窦多，有13腔、鼻腔、鼻窦及眼眶等。在这些腔窦内存在着大量的细菌，如与创口相通，则易发生感染。在清创处理时，应尽早关闭与这些腔窦相通的创口，以减少感染的机会。

8.易伴其他解剖结构的损伤 口腔颌面部损伤易引起腮腺、面神经及三叉神经受损，导致涎瘘、面瘫、受损三叉神经分布区域麻木感等。

9.面部畸形 颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，应尽早恢复其容貌，减轻心理负担。

第二节　口腔颌面部创伤的急救

(一)窒息

1.窒息的原因 窒息可分为阻塞性窒息和吸人性窒息两类。

(1)阻塞性窒息

1)异物阻塞咽喉部：损伤后如有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等，均可堵塞咽喉部造成窒息，尤其是昏迷的患者更易发生。

2)组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向下后方移位，可堵塞咽腔，压迫舌根而引起窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，可使下颌骨前部向下后移位及舌后坠而阻塞呼吸道。

3)肿胀与血肿：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，压迫呼吸道引起窒息。

(2)吸人性窒息：主要见于昏迷患者，直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。

2.窒息的临床表现 窒息的前驱症状为患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难、严重者在呼吸时出现“三凹”(锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷)体征;随之发生脉弱、脉速、血压下降及瞳孔散大等危象以至死亡。

3.窒息的急救处理 防治窒息的关键在于及早发现和及时处理，如出现呼吸困难，应分秒必争，进行抢救。

(1)阻塞性窒息的急救：应根据阻塞的原因采取相应的急救措施。

1)及早清除口、鼻腔及咽喉部异物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物。

2)将后坠的舌牵出：可在舌尖后约2cm处用粗丝线或别针穿过舌组织全层，将舌拉出口外，并使患者的头偏向一侧或采取俯卧位，便于唾液或呕吐物外流。

3)悬吊下坠的上颌骨骨块：可临时采用筷子、压舌板或类似器材横放于上颌双侧前磨牙部位，将上颌骨骨折块向上悬吊，并将两端固定于头部绷带上。

4)插入通气导管保持呼吸道通畅：对因咽部和舌根部肿胀压迫呼吸道的患者，可经口或鼻插入通气导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当导管时，可用1～2根粗针头行环甲膜穿刺，随后行气管切开术。如呼吸已停止，可紧急行环甲膜切开术进行抢救，随后改行常规气管切开术。环甲膜切开术只能作为紧急抢救患者的临时措施，不能长期代替气管切开。插管不宜超过48小时。套管留置过久，常导致环状软骨损伤，继发喉狭窄，故应在48小时内行常规气管切开术后，缝合环甲膜切开伤口。

(2)吸入性窒息的急救：应立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物及其他异物，解除窒息。此类患者要特别注意防治肺部并发症。

(二)出血

出血的急救，要根据损伤的部位、出血的来源和程度(动脉、静脉或毛细血管)及现场条件采用相应的止血方法。

1.压迫止血

(1)指压止血：用手指压迫出血部位供应动脉的近心端，适用于出血较多的紧急情况，作为暂时止血，然后再改用其他方法作进一步止血。如在咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫面动脉;在耳屏前压迫颞浅动脉等。在口腔、咽及颈部严重出血时，可直接压迫患侧颈总动脉，用拇指在胸锁乳突肌前缘，环状软骨平面将颈总动脉压闭在第6颈椎横突上，持续时间一般不超过5分钟，也禁止双侧同时压迫，否则会导致脑缺血。压迫颈总动脉可能刺激颈动脉窦导致神经反射，导致心率失常，血压下降，甚至心搏骤停。

(2)包扎止血法：可用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血或创面渗血。可先清理伤口，将软组织复位，然后用绷带行加压包扎。注意包扎的压力要合适，勿加重骨折块移位和影响呼吸道通畅。颈部不宜做环形包扎。

(3)填塞止血法：可用于开放性和洞穿性创口、窦腔出血。一般将无菌纱布或碘仿纱条填塞于创口内，再用绷带行加压包扎。在颈部或口底创口填塞纱布时，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息。鼻腔出血，在确定无脑脊液漏后才可填塞。

2.结扎止血法 是常用而可靠的止血方法。如条件许可，对于创口内出血的血管断端都应用止血钳夹住，作结扎或缝扎止血。在紧急情况下，也可先用止血钳夹住血管断端，连同止血钳一起妥善包扎后送医院。口腔颌面部较严重的出血如局部不能妥善止血时，可结扎颈外动脉。

3.药物止血法 适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。局部常用的止血药有各种中药止血粉、止血纱布及止血海绵等。使用时可将药物直接置于出血处，然后用干纱布加压包扎。全身可辅助使用卡巴克络(安络血、肾上腺色腙)、酚磺乙胺(止血敏)等药物。

(三)休克

口腔颌面部损伤患者发生休克者不多，休克常因伴发身体其他部位严重损伤而引起。主要为创伤性休克和失血性休克两种。颌面外科遇到的多为出血性休克。出血性休克的早期表现为：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白;此时血容量一般丢失在15%以下，机体可以代偿。但随着休克的发展，患者常常意识淡漠，脉搏细速，脉压变小，四肢湿冷，尿少等症状，一旦出现收缩压下降，表明血容量丢失达到20%以上，是机体失代偿的表现。临床判断休克的主要指征包括：血压、脉搏、皮肤色泽与温度、尿量等，休克早期心率的变化是重要的指征，正常成人的心率上限如达到l20次/分钟，结合四肢皮肤的变化，是早期诊断休克较可靠的指征。抗休克治疗的目的在于恢复组织灌流量。创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。对失血性休克则以补充有效血容量、彻底消除出血原因，制止血容量继续丢失为根本措施。休克早期或代偿期，应迅速建立输液通道，快速补充血容量，可输入晶体液和胶体液，成人首剂量一般为2 000ml(小儿 20ml/kg)。中度休克者，则以输全血为主，适当补充其他液体，第1小时可输血1 000ml左右。收缩压低于70mmHg的重度休克者，要在10～30分钟内输全血l1500ml，以后再根据需要调整输血、补液的量和速度。

(四)颅脑损伤

由于口腔颌面部邻近颅脑，颌面伤常伴发颅脑损伤，约占40%。颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折和脑脊液漏等。正确处理的关键在于对伤情的全面判断，充分估计并判断颅脑损伤的可能性，而不是急于进行专科手术。脑震荡的典型临床特点为：短暂的一过性的意识障碍，一般不超过半小时，常伴有逆行性遗忘，清醒后可出现头痛、头晕、乏力、恶心和呕吐，通常短期内会自行好转。脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤，意识障碍取决于脑损伤的程度，神经系统体征取决于损伤部位。如出现昏迷-清醒-再昏迷的情况，则提示有颅内血肿的可能性。如患者昏迷一段后清醒，随后头痛加剧、不安，进而嗜睡，再次进入昏迷状态，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、脉搏变慢，血压上升时，是硬脑膜外血肿的典型表现。颌面部特别是面中部的患者，观察24～72小时对于避免颅脑并发症是必要的。严密观察其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化。瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度，如一侧瞳孔变大，并伴有意识障碍，常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。如出现典型的“两慢一高”，即血压升高、脉搏徐缓有力、呼吸慢而深时，表明存在急性颅内血肿的可能。上述情况存在时或诊断困难时，应及时拍摄CT或MRI将以了解颅脑损伤的情况。必要时会同神经外科医师共同诊治，待颅脑伤情平稳后再处理颌面伤。

如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出，表明颅前窝底或颅中窝底有骨折。出血伴有脑脊液漏时，将流出的液体滴在吸水纸或纱布上，血迹周围出现一圈被水湿润的环形红晕，表明存在脑脊液漏。处理原则禁止作耳道与鼻腔填塞与冲洗，以减少引起颅内感染的可能。对于昏迷的患者，要特别注意呼吸道通畅，防止误吸和窒息的发生。必要时作气管切开术，随时清除呼吸道的血液或分泌物。对烦躁不安的患者，可给予适量镇静剂，但禁用吗啡，以免抑制呼吸，影响瞳孔变化的观察以及引起呕吐，增高颅内压。对于有脑水肿、颅内压增高的患者应予脱水治疗，常用20%甘露醇，快速静脉滴注，每次剂量1～2g/kg，每6～12小时1次;也可用25%山梨醇或50%葡萄糖等。如长时间使用脱水剂和利尿剂，应同时补钾，并适当补钠，防止电解质紊乱。每日补液量应控制在1 500～2 000ml以内，加用地塞米松5～lOmg。如患者昏迷一段后清醒，随后头痛加剧、不安，进而嗜睡，再次进入昏迷状态，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、脉搏变慢，血压上升时，是硬脑膜外血肿的典型表现，应立即请神经外科医生会诊，或经B超、CT检查确诊后开颅减压。

在抢救颅脑伤的同时，颌面部伤可行简单包扎，昏迷的患者严禁作颌间结扎固定。

(五)感染防治

口腔颌面部损伤的创口常被细菌和尘土等污染，易致感染而增加损伤的复杂性和严重性，颌面战伤创口的感染率更高，约为20%。防治感染是初期急救中的重要问题。尽早清创是最重要的手段之一，在有条件时，应尽早进行清创缝合术;无清创条件时，应尽早包扎创口，防止外界细菌继续侵人。伤后应及早使用广谱抗生素。为了预防破伤风，伤后应及时注射破伤风抗毒素;动物咬伤应预防性注射狂犬病疫苗以预防狂犬病的发生。

(六)包扎运送

1.包扎 其作用有：①压迫止血;②暂时性固定，减少骨折段活动，防止进一步移位;③保护并缩小创口，减少污染或唾液外流。

常用的包扎法有：单眼包扎法、四尾带包扎法和十字绷带包扎法。包扎颌面部时应注意松紧度适当。不要压迫颈部以免影响呼吸，颏部不要过紧以免影响皮肤血液循环。

2.运送 运送患者时应注意保持呼吸道通畅。昏迷患者可采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空，有利于唾液外流和防止舌后坠。一般患者可采取侧卧位或头侧向一侧，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。运送途中，应随时观察伤情变化，防止窒息和休克发生。搬运疑有颈椎损伤的患者时，应多人同时搬运，一人稳定头部并加以牵引，其他人则以协调的力量将患者平直整体移动，抬到担架上，颈部应放置小枕，头部两侧加以固定，防止头的摆动。