临床执业医师《内科学》核心要点（17）

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第三节 慢性心力衰竭

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【临床表现】

临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。

(一)左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低表现为主：

1.症状

(1)程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难;端坐呼吸;夜间阵发性呼吸困难;急性肺水肿。(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)乏力、疲倦、头晕、心慌(4)少尿及肾功能损害症状

2.体征

(1)肺部湿性啰音(2)心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

(二)右心衰竭

以体静脉淤血的表现为主：

1.症状

(1)消化道症状(2)劳力性呼吸困难

2.体征

(1)水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。

(2)颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。

(3)肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

(4)心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

【实验室检查】

(一)X线检查

1.心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。

2.肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺。

由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。

急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

(二)超声心动图

1.比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。

2.估计心脏功能

(1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数(LVEF值)，虽不够精确，但方便实用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

(2)舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同时记录心音图则可测定心室等容舒张期时间(C-D值)，它反映心室主动的舒张功能，见图3-2-3。

(三)放射性核素检查

放射性核素心血池显影，除有助于判断心室腔大小外，以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值，同时还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。

(四)心-肺吸氧运动试验

在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。运动时肌肉的需氧量增高，需要心排血量相应增加。正常人每增加100ml/(min·m2)的耗氧量，心排血量需增加600ml/(min·m2)。当患者的心排血量不能满足运动时的需要，肌肉组织就需要从流经它的单位容积的血液中提取更多的氧，结果使动-静脉血氧差值增大。在氧供应绝对不足时，即出现无氧代谢，乳酸增加，呼气中CO2含量增加。进行心-肺吸氧运动试验时，求得两个数据：

1.最大耗氧量[VO2max，单位：ml/(min·kg)] 即运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值，表明此时心排血量已不能按需要继续增加。心功能正常时，此值应>20，轻至中度心功能受损时为16～20，中至重度损害时为10～15，极重损害时则<10。

2.无氧阈值即呼气中的CO2的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，故此值愈低说明心功能愈差。

(五)有创性血流动力学检查

对急性重症心力衰竭患者必要时采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能，正常时CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。

【诊断和鉴别诊断】

(一)诊断

心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。

(二)鉴别诊断

心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别

1.支气管哮喘2.心包积液、缩窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水肿

【治疗】

(一)治疗原则和目的

从建立心衰分期的观念出发，心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生;缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。目的：①提高运动耐量，改善生活质量;②阻止或延缓心肌损害进一步加重;③降低死亡率。

(二)治疗方法

1.病因治疗

(1)基本病因的治疗(2)消除诱因

2.一般治疗

(1)休息(2)控制钠盐摄入

3.药物治疗

(1)利尿剂的应用： 1)噻嗪类利尿剂2)袢利尿剂3)保钾利尿剂

(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：

1)血管紧张素转换酶抑制剂2)血管紧张素受体阻滞剂3)醛固酮受体拮抗剂的应用：

(3)β受体阻滞剂的应用

(4)正性肌力药：

1)洋地黄类药物

2)非洋地黄类正性肌力药：磷酸二酯酶抑制剂

(5)肼苯达嗪和硝酸异山梨酯

慢性收缩性心力衰竭的治疗小结

按心力衰竭分期：

A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。

B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACE抑制剂，或β受体阻滞剂。

C期及D期：按NYHA分级进行相应治疗。

按心功能NYHA分级：

I级：控制危险因素;ACE抑制剂。

Ⅱ级：ACE抑制剂;利尿剂;β受体阻滞剂;用或不用地高辛。

Ⅲ级：ACE抑制剂;利尿剂;β受体阻滞剂;地高辛。

Ⅳ级：ACE抑制剂;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拈抗剂;病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂。

4.舒张性心力衰竭的治疗

(1)β受体阻滞剂：改善心肌顺应性使心室的容量-压力曲线下移，表明舒张功能改。

(2)钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

(3)ACE抑制剂：有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。

(4)尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。

(5)对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。

(6)在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

第四节 急性心力衰竭

急性心力衰竭(AHF)是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

【临床表现】

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。

【治疗】

急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。

1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2.吸氧3.吗啡 吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷4.快速利尿呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3～4小时，4小时后可重复1次。5.血管扩张剂 以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。6.正性肌力药7.洋地黄类药物8.机械辅助治疗