临床执业医师《内科学》核心要点（9）

临床执业医师《内科学》核心要点（9）

第二节 慢性阻塞性肺疾病

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慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

【病因与发病机制】

确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。

(一)吸烟

(二)职业粉尘和化学物质

(三)空气污染

(四)感染因素

(五)蛋白酶-抗蛋白酶失衡

(六)氧化应激

(七)炎症机制

(八)其他(如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。)

【病理改变】

COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。

肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型,全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。

【临床表现】

(一)症状

起病缓慢、病程较长。主要症状：

1.慢性咳嗽2.咳痰 3.气短或呼吸困难4.喘息和胸闷 5.其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。

(二)体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

1.视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等;

2.触诊 双侧语颤减弱。

3.叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4.听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。

【实验室检查】

(一)肺功能检查

1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

2.肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。

3.一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，该项指标对诊断有参考价值。

(二)胸部X线检查

COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

(三)胸部CT检查

(四)血气检查

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

(五)其他

COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

【诊断与严重程度分级】

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级(表2-6-1)。

COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

【鉴别诊断】

(一)支气管哮喘

(二)支气管扩张

(三)肺结核

(四)弥漫性泛细支气管炎

(五)支气管肺癌

(六)其他原因所致呼吸气腔扩大

【治疗】

(一)稳定期治疗

1.教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2.支气管舒张药 (1) β2肾上腺素受体激动剂(2)抗胆碱能药(3)茶碱类

3.祛痰药4.糖皮质激素5.长期家庭氧疗(LTOT) 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

(二)急性加重期治疗

1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3.支气管舒张药

4.低流量吸氧

5.抗生素 6.糖皮质激素7.祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次;盐酸氨溴索3Omg，每日3次酌情选用。