临床执业医师《药理学》常见考点（22）

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第十九章 抗心绞痛药

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心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血与缺氧综合征，其典型的临床表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽物质引起。

影响心肌耗氧的因素：心室壁张力、心率和心室收缩力，临床上常简化为：

心肌耗氧=收缩压*心率*左室射血时间

治疗原则：降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血。

第一节 硝酸酯类——硝酸甘油(nitroglycerin)

【药理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显。

1、降低心肌耗氧量

最小有效量即可明显扩张容量血管，降低前负荷;心室舒张末期压力及容量也降低;较大剂量扩张较大的动脉降低后负荷。三者共同使室壁肌耗氧下降。

2、 扩张冠脉，增加缺血区血液灌注

硝酸甘油选择性舒张较大的心外膜血管、输送血管及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。冠状动脉粥样硬化或痉挛时，管腔狭窄，缺血区的阻力血管因缺氧而舒张。这样，非缺血区血管阻力大于缺血区阻力，所以，用药后将迫使血液从非缺血区流向缺血区，从而改善血流供应。

3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性。

心内膜血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此心室壁肌张力及室内压力影响内膜下血流。

心绞痛急性发作时，左室舒张末期压力升高，心内膜下缺血，硝酸甘油能降低左室舒张末压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血流从心外膜流向心内膜下缺血区。

4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤

硝酸甘油释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。

【临床应用】

1、对各型心绞痛都有效，用药后能终止发作，也可预防发作。

2、辅助治疗CHF。

【不良反应】

由血管扩张所引起：

(1)常量，短时面颊部潮红，波动性头痛，体位性低血压及晕厥，眼内压升高。

(2)大剂量，加重心绞痛。

(3)超大剂量，高铁血红蛋白血症。

(4)连续用药出现耐受性。

第二节 β受体阻断药——普萘洛尔(propranolol,心得安)

【抗心绞痛作用】

心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高，更大程度的激动β受体，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加。因而加重了心肌缺血缺氧。

1、心得安能明显降低心肌耗氧量，也降低后负荷而缓解心绞痛。

2、心得安还能改善缺血区的供血。因用药后心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区供血。

3、β受体阻断药能减慢心率，使舒张期延长，从而使冠脉灌流时间延长，有利于血液从心外膜流向易缺血的心内膜区。

4、心得安还能促进氧自血红蛋白解离而增加全身组织包括心肌供氧。

【临床应用】

原则上适用于所有心绞痛。

对稳定型心绞痛最有效，特别是兼患高血压和心律失常患者。

禁用：有冠脉痉挛的变异型心绞痛。

硝酸甘油与心得安合用治疗心绞痛的优点：

硝酸甘油与心得安合用，不仅增强疗效，而且相互纠正缺点。

1、硝酸甘油使心率加快，心得安可以纠正。

2、心得安收缩冠脉和心腔增大趋向可为硝酸甘油克服。

第三节 钙拮抗药

钙拮抗药—硝苯地平(nifedipine,心痛定)、维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)

首选于变异型心绞痛，禁用于不稳定型心绞痛。

【药理作用及机制】

1、降低心肌耗氧量。

2、舒张冠状血管。

3、保护缺血心肌细胞。

4、抑制血小板聚集。

5、促进血管内皮产生及释放内源性NO。

【与β受体阻断药相比优点】

1、松弛支气管平滑肌，适合心肌缺血伴支气管哮喘者。

2、钙通道阻滞药有强大的扩张冠脉作用，变异性心绞痛是其最佳适应症。

3、钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，尤其硝苯地平还可反射增强，较少诱发心衰。

4、可用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者。

第四节 其他抗心绞痛药物

卡维地洛(carvedilol)能阻断β1、β2、和α受体，具有一定抗氧化作用。

尼可地尔(nicorandil)能释放NO，促钾外流，抑制钙内流。

马多明(molsidomine)代谢产物可作为NO供体。

丹参酮Ⅱ-A磺酸钠(sodium tanshinon Ⅱ-A silate)良好的抗心脑缺血作用。