临床执业医师《药理学》常见考点（15）

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第十四章 镇痛药

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疼痛(pain)是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦的感觉，常伴有不愉快的情绪或血血管和呼吸方面的变化。它既是一种保护性机制 ，提醒机体避开或处理伤害，也使临床许多疾病的常见症状，剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。

一、中枢性镇痛药的镇痛部位

1、脊髓胶质区。 2、第三脑室。 3、丘脑内侧。 4、中脑导水管周围灰质。

二、脑啡肽的抗痛机制(抗痛系统)

三、阿片受体激动药

吗啡(morphine)

【药动学】

口服首过效应明显，生物利用度低，常皮下注射给药;可经胆汁、排泄，也可通过胎盘。

【药理作用】

1、中枢神经系统

1)镇痛镇静 2)抑制呼吸 3)镇咳 4)催吐 5)缩瞳

6)其他：影响下丘脑，调低体温;抑制GnRH、CRF、ACTH、LH、FSH。

2、兴奋平滑肌

(1)兴奋消化道平滑肌，引起便秘。

(2)胆道平滑肌兴奋，可引起胆绞痛。

(3)其他：

子宫平滑肌张力增加，产程延长。

膀胱平滑肌张力增加，尿潴留。

支气管平滑肌张力增加。

3、心血管系统：

扩张阻力血管和容量血管，也可引起脑血管扩张。

机理：(1)促组胺释放 (2)降低中枢交感张力 (3)脑血管扩张与抑制呼吸有关。

4、其他：

促垂体释放ADH。

抑制自然杀伤细胞的细胞毒作用(吸毒易患AIDS)。

抑制小淋巴细胞玫瑰花环的形成。

影响下丘脑体温调定点，使体温有所降低，长期使用可升高体温。

【临床应用】

1、镇痛。

2、心源性哮喘。

药理学依据：(1)扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷。

(2)镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。

(3)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促表浅的呼吸缓解。

3、止泻。

【不良反应】

恶心，呕吐，便秘，尿潴留，低血压、依赖性、成瘾性。

【急性中毒】

临床表现：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔、血压降低、休克。

解救：呼吸兴奋剂;特效解救药钠洛酮。

【禁忌症】分娩止痛、哮喘、肺心病、颅内高压等

哌替啶(pathidine，度冷丁，dolantin)

【药理作用】

1、中枢神经系统

(1)镇痛作用比吗啡弱。

(2)治疗量具有镇静和呼吸抑制作用。

(3)催吐。

(4)成瘾性发生慢。

2、兴奋平滑肌：与吗啡相似较弱，不引起便秘。

3、心血管：促组胺释放，血管扩张，但血压降低不明显。

【临床应用】

1、各种剧烈疼痛。

2、心源性哮喘。

3、人工冬眠。

【不良反应】 与吗啡相似，偶尔出现散瞳、震颤、肌萎缩、反射亢进。

可待因(codeine)：镇痛、镇咳分别为吗啡1/10、1/4，用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。

美沙酮(methadone)：镇痛强度与吗啡相当，成瘾性产生慢，用于剧痛及脱毒治疗。

芬太尼(fentanyl)：镇痛效力为吗啡100倍，用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。

二氢埃托啡(dihydroetorphine)：镇痛为吗啡500～1000倍，用于吗啡无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，也可用于诱导麻醉和静脉复合麻醉。

四、阿片受体部分激动药

喷他佐辛(pentazocine)、布托啡诺(butorphanol)、

丁丙诺啡(buprenorphine)、纳布啡(nalbuphine)

五、其他镇痛药

曲马多(tramadol)、布桂嗪(bcinnazine)、延胡索乙素(tetrahydropalmatine)及罗通定(rotundine)

阿片受体阻断药

纳洛酮(naloxone)、纳曲酮(naltrexone)为阿片受体完全拮抗剂，作用迅速。

主要作用及用途：

1、吗啡中毒：清除呼吸抑制、颅内压升高、胃肠道及胆道痉挛。

2、复苏昏迷患者如酒精中毒。

3、抗休克。

4、中风、脑及脊髓损伤。

癌痛的镇痛治疗：

世界卫生组织提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国卫生部于1991年4月下达了关于开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。

癌痛治疗三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药：

1、轻度疼痛：主要选择解热镇痛抗炎药如：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛等。

2、中度疼痛：主要选择弱阿片类药物如：可待因、氨酚待因、强痛定、曲马朵等。

3、重度疼痛：主要选择强阿片类药物如：吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。

治疗中应注意：

1、尽量选择口服给药。

2、有规律按时给药而不是疼痛时给药。

3、剂量个体化。

4、必要时可加用辅助药物(如解痉药)。