口腔执业医师《口腔颌面外科学》复习要点（5）

口腔执业医师《口腔颌面外科学》复习要点（5）

第五节　阻生牙拔除术

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一、阻生牙的概念

由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，称为阻生牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。

二、下颌阻生牙(第三磨牙)的临床分类

(一)根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类

第一类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

第二类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

第三类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。

(二)根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置

高位：牙的最高部位平行或高于 平面。

中位：牙的最高部位低于 平面，但高于第二磨牙的牙颈部。

低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋手骨内)也属于此类。

(三)根据阻生智齿的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：

①垂直阻生;②水平阻生;③倒置阻生;④近中阻生;⑤远中阻生;⑥颊向阻生;⑦舌向阻生。

此外还可根据牙在正常牙列中线的位置分为颊侧移位、舌侧移位及正中位三种。对于一个阻生的下颌第三磨牙的正确诊断描述，应包括以上各项。

三、下颌阻生牙拔除适应证

1.阻生智齿反复引起冠周炎症者，应予拔除。

2.阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙牙体、牙周病变时，应予拔除。

3.因正畸需要时，可考虑拔除。

4.可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智齿，应该拔除。

5.因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛病因者或可疑为病灶牙者，也应拔除。

四、术前检查

应按常规询问病史并作详细检查。检查萌出情况，注意周围组织有无炎症，开口度，以及下颌第二、第一磨牙的情况。X线片对于了解阻生状况、牙根形态、牙根与下颌管的关系、周围骨质情况等有重要意义。

五、阻力分析

阻生牙拔除的阻力有软组织阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、邻牙阻力。术中应视情况分别采用松弛切口、劈冠法、去骨法加以解除。

六、手术设计和手术方法

手术方案应包括内容：①设计的软组织瓣应能充分显露术野且有足够的血运。手术完毕缝合时，软组织瓣有足够的支持;②选择解除阻力的方法：去骨，劈开，或两种方法结合;③如要去骨，应估计去骨量;如果要劈开，应决定劈开的部位;④估计牙脱位的方向。

标准的手术步骤：①切开并掀起软组织瓣以显露手术野;②去除足够骨质，或劈开，或二者综合;③挺出牙并以钳拔除之;④处理拔牙创;⑤缝合切口并压迫止血。

术中注意事项：①远中切口如偏舌侧，易引起出血和水肿;②颊侧切口与远中切口的末端成45°角向下，勿超过前庭沟，否则将引起颊部肿胀;③应作粘骨膜全层切开，紧贴骨面将瓣翻起;④用锤凿法去骨时，为避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨使成一沟;⑤用锤凿法劈开时，牙冠应已有足够的显露，且牙不松，在颊面近中发育沟处，用锐利而合适的器械劈开;⑥涡轮钻拔牙法是近年来较常使用的方法，具有无振动，创伤小，手术视野清楚，手术时间短，术后并发症减少等明显优点。

第六节　拔牙创的愈合

拔牙创的愈合过程可分为四个主要阶段。

一、拔牙创出血及血块形成

拔牙后，拔牙创内充满的血液约于15分钟即可形成血凝块而将创口封闭。此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。血块的存在直至拔牙后3周仍可在已愈合的上皮下见到。

二、血块机化

拔牙后数小时，牙龈组织收缩，使拔牙创口变小，这也是保护血块及促进愈合的一种反应。约24小时，即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，即血块开始机化，这一过程大约至20天以后才最后完成。

三、骨组织的修复

新骨形成最早在第6天即开始出现。4周末时，新骨即充满拔牙创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。3～6个月后局部牙槽骨的重建过程始完成，X线片上出现正常的骨结构。

四、上皮覆盖拔牙创

拔牙后3～4天，牙龈上皮开始自周围向血凝块表面生长，但其完全覆盖拔牙创的时间，差异颇大。最早在第8天即可见上皮愈合完成，最迟至28天仍有未完全愈合者。

拔牙创愈合过程应包括拔牙所在区域牙槽骨的修复重建过程。

根据临床观察，于拔牙后1周左右，牙槽窝内即开始形成肉芽组织，l～2个月后牙槽窝即可平复。此时，牙槽窝内虽已有新骨形成，但在X线片上，仍可看出牙槽窝的明显界限，3～6个月后，重建过程始完成，出现正常的骨结构。