口腔执业医师《口腔颌面外科学》复习要点（1）

口腔执业医师《口腔颌面外科学》复习要点（1）

第一单元 口腔颌面外科基本知识及基本技术

2021年执业医师考试预报名正在火热进行中》》

基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。

第一节　口腔颌面外科病史记录及检查

病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。

一、门诊病案

口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：

(一)门诊病案项目要求

姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

1.门诊病案封面必须逐项填写。

2.每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。

3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

(二)撰写基本要求

1.初诊病史

(1)主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。

(2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。

(3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。

(4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

(5)诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。

(6)处理意见：包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目(及其理由);②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径);③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;④其他医疗性嘱咐;⑤病休医嘱。

(7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。

2.复诊病史

(1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

(2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如：可在一开始即提明原先确定的诊断)。

(3)一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效;②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录);③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见;⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;⑥医师签名。

(4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断;②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果;③处方记录及医师签名。

二、口腔颌面外科临床检查

对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。

(一)一般检查

1.口腔检查

(1)口腔前庭检查　依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注患有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)。

(2)牙齿及咬合检查　检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。

检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。

(3)固有口腔及口咽检查　依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂(悬雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义;必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。

对唇、颊、舌、口底、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。

2.颌面部检查

(1)表情与意识神态检查

(2)外形与色泽检查　观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。

(3)面部器官检查　面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。

(4)病变部位和性质

(5)语音及听诊检查

3.颈部检查

(1)一般检查　观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。

(2)淋巴结检查　检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、颏下;顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。

4.颞颌关节检查

(1)外形与关节动度检查

(2)咀嚼肌检查

(3)下颌运动检查

(4)关系检查：检查病员咬合关系是否正常、有无紊乱;覆盖程度及曲线是否正常;磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。

5.涎腺检查

(1)一般检查　涎腺检查的重点是三对大涎腺，但对某些疾病来说，不能忽视对小涎腺的检查。临床上常依据涎腺和病变所处的解剖位置及相互关系，考虑病变来自某涎腺的可能性。涎腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况;必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。

(2)分泌功能检查

①定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2%枸橼酸、维生素C和1%柠檬酸等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加;根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。

②定量检查：正常人每日涎液总量为1000～1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占3%～5%，小涎腺则分泌更少.

(二)辅助检查

1.化验检查　化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、治疗和对全身情况的监测有重要意义，应按常规进行。

2.穿刺检查　通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，可以进一步协助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出;舌下腺囊肿有蛋清样粘液抽出;脓肿可以抽出 脓液。必要时抽出物还应送病理或涂片检查，以进一步确定其性质。

3.活体组织检查　取局部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。

4.涂片检查　取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。

5.超声波检查　B型超声波准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。

6.X线检查

7.放射性核素检查　放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于涎腺、骨组织疾病的诊断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131Ⅰ扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年来，常用99mTc作涎腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。

8. 电子计算机X线断层摄影(computerized　tomography，CT)

9.磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)检查MRI属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MRI检出，其软组缘的对比度还优于CT。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断和定位。

第二节　消毒和灭菌

口腔颌面外科的手术和临床其他各科的手术一样，必须严格遵循无菌原则，而细菌又普遍存在于人体和周围环境，口腔颌面部存在的腔窦更是细菌寄生和繁殖的温床，故手术后发生感染的机会较多。进行彻底的消毒和灭菌是防止术后感染和交叉感染从而保证手术效果、减少手术并发症的重要措施。

一、手术室与手术器材的消毒灭菌

(一)手术器械、敷料的消毒

1.高压蒸气灭菌　压力灭菌器有下排气式及预真空压力灭菌器两种。一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类等均可使用。灭菌效果可靠，但不同物质其压力和灭菌时间要求不同。

2.煮沸消毒法　此方法简单，应用方便，适用于耐热、耐温物品，但可使刀刃的锋利性受损。消毒时间自水煮沸后开始计算。一般需l5～20分钟。对于肝炎患者污染的器械与物品，应煮沸30分钟。加入2%碳酸氢钠时，沸点即达105℃，可缩短消毒时间，效果更佳(金属器械煮沸5分钟即可达到灭菌要求)，并可防锈。

3.干热灭菌法　利用电热或红外线烤箱高热烘烤进行灭菌。适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高压蒸气灭菌的明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡和各种粉剂等物品。不耐高热的物品，如棉织品、合成纤维、塑料及橡胶制品等，不可用此法灭菌。干热灭菌的温度和维持时间应根据消毒物品导热快慢、包装大小和安放情况而定。一般160℃应持续120分钟，170℃应持续90分钟，180℃应持续60分钟。

4.化学消毒法　应选择具有杀菌谱广、毒性低、无刺激性、性能稳定、无腐蚀性、作用速度快等优点的化学消毒剂。

(二)特殊器械的消毒

电钻直机头和电动或风动骨钻机头均可用高压蒸气或甲醛蒸气消毒灭菌(40%甲醛持续40分钟)。钻针用甲醛蒸气或浸泡消毒法，其不宜消毒部分，如电机三节臂、电源线等可套以消毒布套隔离。

二、手术者的消毒

手术者的消毒包括更换手术室的衣、裤、鞋、帽及口罩等清洁准备、手术的洗刷浸泡、穿手术衣及戴橡皮手套等步骤，其原则、方法及消毒剂与外科手术的要求完全相同。

三、手术区的消毒灭菌

(一)术前准备

患者在术前应行理发、沐浴和备皮(具强有效的消毒条件或美容手术时可免去剃发)。与口腔相通的大手术，特别是需植骨、植皮者，应先作口腔洁治、龋齿充填和残根拨除，并用1：5000高锰酸钾液或1：1000洗必泰液含漱;取皮及取骨区应在术前1日彻底清洁、备皮，以酒精消毒后用无菌敷料包扎。

(二)手术区常用消毒药物

1.碘酊　杀菌力强，但刺激性大，故在不同部位使用浓度不同：消毒颌面颈部为2%，口腔内为1%，头皮部为3%。使用后应予脱碘，碘过敏者禁用。

2.洗必泰液　为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。皮肤消毒浓度为0.5%，以0.5%洗必泰酒精(70%酒精)消毒效果更佳。口腔内及创口消毒浓度为0.1%。

3.碘伏　含有效碘0.5%的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用引口腔粘膜的术前消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底、刺激性小、着色浅的优点。

4.75%酒精　最常应用，其消毒力较弱，故常与碘酊先后使用，起脱碘作用。

(三)消毒方法及范围

1.消毒方法　应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。涂药时不可留有空白，并避免药液流入呼吸道和眼内。与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒。

2.消毒范围　头颈部手术消毒范围应至术区外1Ocm，四肢、躯干则需扩大型20cm，以保证有足够的安全范围为原则。

(四)消毒巾铺置法

口腔颌面部的外形不规则，且有腔道、孔裂存在，头皮部生有头发，其手术铺巾具有一定的难度。一般应在消毒前戴帽遮发;消毒后以消毒巾包头，以防污染。常用的铺巾法有以下几种：

1.包头法

2.手术野铺巾法

(1)孔巾铺置法

(2)三角形手术野铺巾法

(3)四边形手术野铺巾法

使用三角形或四边形手术野铺巾法均应按手术的需要，调整其大小及形状，并保证消毒区大于术野暴露区。在术野周围铺巾后，再用消毒的中单和大单遮盖全身(术区周围最少3～4层，外周至少2层)。大单之孔裂要对准手术区。对术中有可能扩大手术范围者，消毒、铺巾时应有所考虑和准备，避免临时再扩大消毒和重新铺巾。手术区铺巾完毕后，再用一中单将手术区与麻醉区隔开。

第三节　基本手术操作

口腔颌面部手术的常用器械与其他外科手术器械基本相同，其使用方法也基本一致。

一、显露

手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件。

(一)切口设计

为保证手术效果和减少术后瘢痕畸形，口腔颌面部手术的切口选择，必须全面、综合地加以考虑。

1.解剖　要考虑手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行，以免意外损伤和不必要的牺牲。

2.部位　由于颌面部功能和美观的要求，切口应选择比较隐藏的部位和天然皱折处，如颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等。切口的方向要尽量与皮纹方向一致(因皮肤张力方向与皮纹方向一致)，以期获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。

3.长短　切口的长短原则上以能充分显露为宜。

(二)切开

切口选择、确定后，应以亚甲蓝划线标记，以确保其准确性，长切口者尚需在其两侧加以标记，以便缝合时对位。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直(起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45°斜角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位)，准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。要注意层次并逐层切开(少数整复手术例外)。肿瘤手术宜使用电刀或光刀，而整复手术不用，以期减少瘢痕。

(三)体位

应选择利于术野显露的体位，颌下、颈部手术应常规垫高肩部。

(四)照明

良好的照明可增加术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤，这在有重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要。

二、止血

止血对术中减少失血、保持术野清晰、防止重要组织损伤、保证手术安全以及术后创口愈合等均具有重要意义。手术中常用的止血方法有下列几种：

(一)钳夹、结扎止血

此法为术中最基本、最常用的止血方法，即用血管钳将看得见的出血点进行快速、准确的钳夹止血。

(二)阻断止血

此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法，即用钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流，达到区域止血的目的。

1.知名或较粗血管的阻断止血

2.颈外动脉结扎

3.区域阻断止血

(三)压迫止血

使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。

(四)药物止血

使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。

1.全身用药止血　主要用于凝血机制障碍的病员或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机理，常用的药物有止血芳酸、止血敏等。

2.局部用药止血　术中渗血可使用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。使用时先将上述药物敷贴于出血面上，再以盐水纱布轻压片刻，即可取得止血效果。为减少术中出血，还可局部注射含有1：1000。肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。

(五)热凝止血

(六)低温止血

(七)降压止血

三、解剖分离

解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入。

(一)锐性分离

用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行。

(二)钝性分离

用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等。此法比较安全，但对组织损伤较大。

上述两种分离方法，在术中常交替和结合使用，但无论使用哪种方法，均应防止粗暴和意外损伤，且应注意手术的快慢节奏和保护创面，避免长时间的暴露和干燥坏死。

四、打结

打结是外科手术中不可缺少的重要基本功，是最基本的技术操作之一，主要用于结扎血管和缝合。

五、缝合

缝合是使手术解剖分离开的组织或切除病变后的剩余组织重新对位，以期达到促进创口一期愈合的目的。

(一)缝合的原则和基本要求

1.原则　在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。

2.基本要求

(1)切口两侧组织要接触良好，缝线包括的两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但会延迟愈合过程，而且易导致感染。

(2)缝合应在无张力或最小张力下进行，以免术后裂开和愈后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术对此要求更高。

(3)缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。

(4)缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染的愈合后瘢痕明显。

(5)皮肤缝合进针点离创缘的距离(边距)和缝合间隔密度(针距)应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则，具体要求因手术性质和部位而有所不同。一般整复手术以缝合边距2～3mm、针距为3～5mm，颈部手术缝合边距为3mm、针距5mm为宜，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。

(6)缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。

(7)缝合后打结的松紧要适度。

(8)在功能部位(如口角、下睑等)要避免过长的直线缝合。

(9)选用合适的缝线，口腔颌面外科常用l-0、3-0和1号线，应根据不同情况选用。

(10)张力过大的创口缝合，应作潜行分离和减张缝合。

(二)缝合的基本方法

1.创口原位缝合法　用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合。

(1)单纯缝合　即将切开的组织边缘对正缝合，可分为间断缝合和连续缝合两种。

(2)外翻缝合(褥式缝合)　适用于创缘较薄的粘膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合，其特点是能有更多的创缘组织面外翻接触，以保证创口愈合。

(3)皮内缝合　系指真皮层内的缝合，也分为间断和连续两种，其优点是术后瘢痕小，但要求技巧很高，才能达到正确对位，故仅用于整复小手术。

2.张力创口缝合法　组织缺损在缝合时即产生张力，若不处理而勉强缝合时，势必发生创口裂开、继发感染和愈合不良等问题。因此，对有张力创口应在缝合前后采取减张措施。

(1)潜行分离　适用于张力较小的创口。

(2)辅助减张法　潜行分离后仍感有一定张力，即可采取此法。

(3)附加切口减张法　组织缺损过多、广泛潜行分离后仍感张力很大时，可采取此法扩大潜行分离的范围，分散和松弛创缘张力;也可采取局部皮瓣转移的方法减轻或消除张力，保证创口愈合。

3.一些特定情况下的缝合法

(1)组织内死腔缝合法　死腔可形成创口内积液或积血，继而发生感染，故在缝合时应特别注意消灭死腔，以保证创口顺利愈合。其方法是分层次地把相同组织对位缝合，必要时可带缝深层组织，如组织缺损过多，为消灭死腔，就近转移一块组织(皮下组织、肌肉组织等)即可奏效。

(2)三角形皮瓣的尖端缝合法　整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。其正确的缝合原则是：三角前尖角在90°以上者，可直接缝合。尖角小于90°，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中。

(3)两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法　当创缘两侧组织切除不等及切开组织时刀锋偏斜即造成两侧创缘组织厚薄不均。逐层缝合时，深层组织对位不准则呈现两侧创缘高低不等的现象。这样，在缝合皮肤时，必须加以矫正，其方法是薄、低侧组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝，如此缝合后创缘两侧即可调整到同一水平面上。

(4)两侧创缘长度不等的缝合法　两侧创缘长度不等多因缝合皮下组织或皮肤时对位不准，致使在缝至末端时出现小的皮肤折叠突起，临床上俗称“猫耳朵”，临床上均采取附加切口、游离后转移、重新对位缝合的方法加以解决;也可在创缘末端向长的一侧作一斜形切口，然后剪除三角形皮肤一块，即可使创缘对齐。

在缝合时，临床上常出现的三角形、椭圆形、圆形及菱形创面，需要以几何学的原理精确设计和潜行分离、皮瓣转移等整形学方法解决，这将在有关整复的章节中详细论述。

六、引流

引流的目的是使创口及术区组织间隙内的渗出物、血液、分泌物或脓液(感染创口)及时排出体外，从而保证创口的愈合。不必要和不正确的引流常招致继发感染，使创口延迟愈合;正确、恰当的引流，能防止感染的发生和扩散，有利于愈合。

(一)放置引流的适应证

1.感染或污染创口　 感染创口必须放置引流，脓肿切开后的创口及脓液尚未形成的感染创口均需如此;对污染创口，为防止感染，也应考虑放置引流。

2.渗液多的创口　 对范围广泛的大手术及部位深在的中等手术，考虑其术后仍有部分渗血、渗液需排除，也应放置引流。较浅小的无菌创口和单纯整复手术，一般可不放置引流。

3.留有死腔的创口　 凡术中因组织缺损较大、未能完全消灭死腔的口内、口外创口必须放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保证彻底引流。

4.止血不全的创口　 对术中止血不彻底和凝血功能低下的病员术后创口，为防止血肿形成，也应放置引流。

(二)引流方法

口腔颌面外科常用的引流物有以下几种：

1.片状引流　引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口小量渗液的引流，有时口内创口引流也用。

2.纱条引流　多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。

3.管状引流　由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。

4.负压引流　利用细塑料管或橡皮管在创口旁另戳创引出，接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，使创口产生负压，从而达到负压吸引的引流目的。

上述前三种引流方法，创口是开放的，故亦称开放引流，后一种创口是封闭的，故亦称闭式引流。

(三)引流应注意的事项

1.引流的时间　引流物的放置时间应因手术不同而异。污染创口或为防止;积血、积液而放置的引流物，多在24～48小时后去除;脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止;负压引流的去除时间则视引流量的多少而定，一般24小时内引流量不超过20～30ml时，即可拔除引流管。引流物为异物，在达到引流目的后，应尽早拔除。

2.引流的部位　开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，其外端则应依体位放在创口最低处，以利重力引流。

3.引流物的固定　引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。

4.负压引流的装接

第四节　创口的处理

一、创口愈合的过程

缝合的创口，一般在7～10天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，在临床上称之为二期或延期愈合(拔牙创口的愈合即属此类)，这种创口愈合后结缔组织多，在软组织部位，形成明显的瘢痕。

二、临床创口分类

1.无菌创口　无菌创口系指未经细菌侵入的创口，多见于外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者，也可以是无菌创口。口腔颌面外科的无菌创口主要是面颈部手术创口。

2.污染创口　污染创口系指虽有细菌侵入，但尚未引起化脓性炎症的创口。在与口鼻腔相通或口腔内手术的创口，是在非无菌条件下进行的，故也属此类。

3.感染创口　凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口。

三、各类创口的处理原则

(一)无菌创口的处理

1.无菌创口均应严密缝合，有组织缺损者可采取皮瓣转移和植皮的方法解决。对术后有可能发生感染的，疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置24～48小时的引流物，对死腔过大或渗出物较多的创口，应延长引流时间至72小时以上(有时需要更换一次引流物)。

2.无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，以避免污染。对确需打开者，也应遵循无菌原则。

3.面部严密缝合的创口可早期暴露，并及时以3%过氧化氢和4%硼酸及95%酒精混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染或影响创口愈合。

4.面部的无菌创口可行早期拆线，由于血循丰富，生长力强，可在术后5天开始，颈部缝线可在7天左右拆除;光刀手术创口，拆线应推迟至术后14天。

(二)污染创口的处理

1.污染创口也应行初期缝合。

2.除非高度怀疑或已确诊感染者外，一般也不宜打开敷料观察。

3.面部的污染创口也可早期暴露。

4.面颈间污染创口的拆线时间与无菌创口相同，但对已化脓感染者应及早拆除缝线，放置引流物。口内创口应在术后7～10天拆线，腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上拆除。

5.为争取污染创口一期愈合，应采取抗感染预防措施，给予抗生素、磺胺或中草药;对污染较重且创口深在者应给以破伤风抗毒素(TAT)。

6.口腔内有创口者应保持口腔卫生，选用漱口剂含漱。

(三)感染创口的处理

1.感染创口不作初期缝合。

2.感染创口应覆盖和更换敷料，换药应定时;一般1日1次，分泌物多者可l日2次。

3.有肉芽组织生长并有大量脓性分泌物的创口，应予以湿敷，湿敷药物应根据细菌培养和药物敏感试验的结果选择。

4.脓腔引流宜通畅，并可进行药物冲洗，瘘管应行刮治或烧灼。

5.对经处理以后缝合的创口，尚应放置引流物，缝线应延期至1周后拆除，以免创口裂开。

6.在感染创口的处理过程中，应酌情使用抗菌药物。

四、换药的基本原则

换药的主要目的是保证和促进创口的正常愈合，在创口周围或创口内更换药物谓之换药，不使用药物仅调换敷料者称为更换敷料，但临床上常把二者泛称为换药。临床上一般在更换或去除引流物、创口渗血较多或有大量分泌液溢出、疑有血肿形成或感染、敷料松脱或过紧、伤口剧痛以及需要观察创口或皮瓣等情况时才进行换药。至于换药的具体安求(时间、地点、换药的准备等)，技术要求(操作程序、拆线的方法和要求)，置换引流物的方法和要求，死腔、肉芽创面坏死组织及线头感染的处理均与其他外科换药相同。

五、换药的注意事项

换药应严格遵守无菌操作原则，即使是感染创口也应如此，否则将造成创口感染、加重感染和混合感染。

1.换药的动作要准确、轻巧、细致，切忌粗暴。

2.持镊应在上1/3处，并勿使镊碰及非换药区，应掌握并使用双手持镊，保持一“脏”一“净”，即一镊接触创面，一镊接触药碗和消毒敷料。

3.多个患者换药，应遵循先无菌创口，后污染创口，再感染创口的顺序，并每换一人后必须重新洗手，以防交叉感染。

六、绷带应用技术

(一)绷带包扎的作用

绷带包扎技术对保证颌面、颈部手术创口的顺利愈合和损伤救治的质量具有重要意义，正确地使用绷带包扎技术可获下列功效：

1.保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。

2.止血并防止或减轻水肿。

3.防止或减轻骨折错位。

4.保温、止痛。

5.固定敷料。

绷带多用纱布或棉布制成，也可加用丝类制成弹性绷带，加石膏粉制成石膏绷带，临床上则根据需要选用。

(二)绷带包扎的基本原则

1.包扎绷带应力求严密、稳定、美观、清洁。

2.压力均匀，并应富有弹性。

3.松紧适度，利于引流。

4.注意消灭死腔，防止出血。

5.经常检查，发现绷带松动、脱落时，应及时予以加固或更换。如有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换。

(三)绷带包扎的注意事项

颌面、颈部创口的包扎，应根据创口所在部位的解剖特点，结合创口的性质和手术的要求，综合考虑以下几点：

1.无菌创口在包扎时应注意无菌操作，覆盖的无菌纱布，应有一定的厚度和范围。感染创口也要防止其再污染，引流应保持通畅。

2.绷带在包绕颌下区和颈部时，应特别注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管。

3.所施压力应均匀适度，防止组织因过度受压而坏死。

4.腮腺区创口的包扎，应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘。

5.对于切开引流的创口，第一次包扎应加以适当压力，以利止血，以后换药包扎时，应注意引流通畅，而不宜过紧。

6.整形手术后的创口包扎，压力不宜过重，以免影响组织的血运。游离植皮米后包扎时，覆盖创面的纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带作适当的加压包扎。

7.骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位。

(四)绷带的选择

颌面部创口在使用敷料后多用绷带固定，以防止敷料的脱落或移位，并有保护创口、防止污染、减轻疼痛、止血和减轻水肿的作用。绷带种类较多，常用的有卷带、四头带和三角巾，此外，还有弹性绷带和石膏绷带。绷带的包扎方法也多种多样，有条件时可根据创口的部位、特点等选择适宜的绷带和包扎方法。

在颌面部最常使用卷带，有时也可用三角巾或毛巾等代替。某些颌骨的中、小型手术之后，为止血和减轻水肿，常用四头带包扎或加压。四头带也用于鼻、颏部创口的包扎固定。石膏绷带用途很广，在颌面部常用于制作石膏帽，以利颌骨骨折的牵引复位、固定。上下颌骨骨折的固定，有时还加用弹性吊颌帽。

(五)绷带应用技术

绷带的应用最为广泛和简便，可适用于各种部位创口的包扎，包扎的方法则可因不同的部位和要求而多样。

常用的缠绕法有：

1.交叉十字绷带(亦称环绕法)　用绷带先由额至枕部环绕两周，继而反折经一侧耳前腮腺区向下，再经颌下、颏部至对侧耳后向上，再经顶部向下至同侧耳后绕颌下、颏部至对侧耳前;如此反复缠绕，最后再如前作额枕部的环绕，以防止绷带滑脱，止端以胶布固定。缠绕时应注意勿使耳廓受压，以防止疼痛或局部坏死。此法广泛适用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。

2.面部绷带(亦称单眼交叉绷带)　于鼻根部健侧先置一上下斜行的短绷带或纱布条，并在患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳廓。绷带自额部开始，先环绕额枕两圈，继而斜经头后绕至患侧耳下并斜行向上经同侧颊部、眶下至鼻背、健侧眶上，如此环绕数圈，每圈覆盖前一层绷带的1/3～1/2，直至包扎妥善为止，最后再绕头周一圈，以胶布固定，将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以裸露健眼。面部绷带常用于上颌骨、面、颊部手术后的创口包扎。

3.四头带应用技术　四头带亦称四尾带，其制作方法简便，临床上常用一段绷带，将其两端剪开一定长度，形成四个带头即可。带的长度一般为70cm左右，剪开的长度视需要而定。其用途如下：

(1)包扎鼻部创口。

(2)包扎下颌、颏部创口。

(3)压迫术后创口。

使用四头带时为防止头带滑脱，可将顶枕两结之头再相互拴结。