2020中西医执业医师内科学考点——急性胰腺炎

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诊断

急性胰腺炎=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测+(腰腹部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低)

1.胆石症、大量饮酒和暴饮暴食等病史及典型的临床表现，如上腹痛或恶心呕吐，伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。

2.血清、尿液或腹腔穿刺液有淀粉酶含量增加。

3.图像检查(超声、CT)显示有胰腺炎症或手术所见胰腺炎病变。

4.能除外其他类似临床表现的病变。

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鉴别诊断

1.胆石症

常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，常反射到右肩部，可伴发热、黄疸、墨菲征阳性。B超和X线胆道造影有助于鉴别。

2.胃及十二指肠溃疡穿孔

有较典型溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，肠音消失，腹平片可见膈下游离气体可资鉴别。

3.急性肾绞痛

肾绞痛为阵发性绞痛，间歇期可有胀痛，以腰部为重，并向腹股沟部与睾丸部放射，如有血尿、尿频、尿急，则更有助于鉴别。

4.冠心病或心肌梗死

冠心病患者可有冠心病病史，胸前区有压迫感，腹部体征不明显等，心电图、血清心肌酶有助于鉴别。

5.急性肠梗阻

腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。

中医证型

急性胰腺炎的实验室检查和临床意义：

1.多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

2.血清(胰)淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反应病情轻重，胰源性腹水和胸水中淀粉酶亦可升高。

3.血清脂肪酶测定对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性较高。

4.CRP有助于评估与检测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。

5.常见暂时性血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。暂时性低钙血症常见于重症急性胰腺炎，其程度与临床严重程度平行，其值低于1.5mmol/L提示预后不良。

6.影像学检查显示：

①X线腹部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，“哨兵袢”和 “结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，弥漫性模糊影，腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液，可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。

②腹部B超应作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，亦可了解胆囊和胆道情况，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。

③CT显像对急性胰腺炎的严重程度及附近器官是否受累提供帮助。

急性胰腺炎和心梗鉴别：

冠心病患者可有冠心病病史，胸前区有压迫感，腹部体征不明显等，心电图、血清心肌酶有助于鉴别。

急性胰腺炎内科治疗：

(1)监护 如有条件应转入ICU。针对器官衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。

(2)维持水、电解质平衡，保持血容量 应积极补充液体及电解质(如钠、钾、钙、镁等离子)，维持有效血容量。重症者常伴休克，应予白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品。

(3)营养支持 在禁食、胃肠减压的同时首先给予全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养。

(4)抗菌药物 应常规应用抗生素，应遵循“降阶梯”策略，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，以喹诺酮或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物，病程后期应注意真菌感染，必要时行经验型抗真菌感染。

(5)抑制胰酶分泌 目前多选用生长抑素。

(6)抑制胰酶活性

急性胰腺炎的病因：

1.胆道系统疾病。

2.大量饮酒和暴饮暴食。

3.感染。

4.外伤与手术。

5.营养障碍。

6.遗传因素。

7.药物和毒物。

8.其他疾病 如药物过敏、血色沉着症等。

急性胰腺炎的临床表现：

1.症状

(1)腹痛。

(2)恶心、呕吐及腹胀。

(3)发热。

(4)低血压或休克。

(5)水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱。

2.体征

(1)轻症急性胰腺炎 患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。

(2)重症急性胰腺炎 患者上腹或全腹痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹部肿块，伴麻痹性肠梗阻且有明腹胀，腹水多呈血性。少数患者两胁腹部呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，脐周围皮肤青紫，呈Cullen征。