2020临床执业医师实践技能之慢性阻塞性肺疾病病历分析

2020临床执业医师实践技能之慢性阻塞性肺疾病病历分析

病史摘要

男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周，30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。

查体：T37.5℃，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。辅助检查：WBC5×109/L，N92%。

要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1、慢性喘息性支气管炎急性发作

2、阻塞性肺气肿

3、慢性肺源性心脏病

4、心功能失代偿期

(二)诊断依据

1、慢性喘息性支气管炎急性发作

①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热;②长期大量吸烟史;③双肺干湿性啰音;④中性粒细胞比例升高;

2、阻塞性肺气肿

①活动后气促10年

②体检肺气肿体征

3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

①右心扩大体征

②右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿)

二、鉴别诊断

1、支气管哮喘

2、冠心病

3、心肌病

4、心包积液

三、进一步检查

1、血气分析2、胸片

3、电解质、肝肾功能4、痰培养+药敏

5、超声心动图6、心电图

四、治疗原则

1、持续低流量吸氧、休息

2、抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素)

3、化痰、平喘(支气管舒张剂)

4、控制右心衰竭(间断利尿)

5、康复治疗

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