2020临床执业医师实践技能之病史采集部分重点

2020临床执业医师实践技能之病史采集部分重点

发热：

1、病因诱因：有无受凉，创伤。

2、主要症状特点：热度，病程，性质(持续性还是间断性)，发热规律(稽留热还是驰张热)，持续时间，加重或缓解因素。

3、伴随症状：有无寒颤，结膜充血，淋巴肿大，肝脾肿大，出血，昏迷。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、药物过敏史，手术史。

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二、头痛

1、病因诱因：是否外伤或摔过。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素(咳嗽、喷嚏、体位的关系)。

3、伴随症状：有无发热，呕吐，眩晕，焦虑，失眠，视力改变。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、药物过敏史，手术史。

三、胸痛

1、病因诱因：外伤。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，(有无放射痛)程度，持续时间。

3、伴随症状：有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，吞咽因难，呼吸困难，休克表现。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效，口服硝酸甘油能否缓解。

6、相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好。

7、药物过敏史，手术史。

四、腹痛

1、病因诱因：是否饮食不洁。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，部位，性质，范围，发生时间(餐前或餐后)和进食的关系，体位关系。

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿，皮肤、巩膜有无黄染，有无月经来潮。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便，体重变化及月经情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。

7、药物过敏史，手术史。

五、关节痛

1、病因诱因：是否外伤。

2、主要症状特点：起病急缓，病程(演变)性质(是否游走性，有无红肿热痛、关节畸形)程度，还有天气、活动的关系。

3、伴随症状：有无发热，皮疹，肌肉疼痛，肌无力，肌萎缩，淋巴肿大，肝脾肿大。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似发作史，有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史。

7、药物过敏史，有无关节手术史。

六、水肿

1、病因诱因：血浆胶体渗透压降低，毛细血管内流体静力压升高，毛细血管壁通透性增高，淋巴液回流受阻。

2、主要症状特点：水肿部位，发展快慢，进展速度，程度，性质(凹陷性或非凹陷性)有无颜面水肿，何时加重，水肿与月经期的关系。

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿，有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难，有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀，有无长期腹泻、消瘦、体重减轻，近期有无服药史。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似发作史，有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史。

7、药物过敏史，手术史。

七、呼吸困难

1、病因诱因：是否剧烈运动或者重体力活动。

2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性)程度，性质，(是吸气性，呼气性，还是呼吸都感到困难)缓解因素。

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状)、咯血(咯血量及血液性状)，有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似病史，有无季节性发作过敏史，高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患，职业史(粉尘或刺激性气体接触史)。

7、药物过敏史及其他过敏史。

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病，有无服血管紧张素转换酶剂。

2、主要症状特点：咳嗽性质(干性或湿性)程度，时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧)咳嗽的音色，痰的颜色、性状、气味、痰量，咳痰与体位的关系。

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血，怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似病史，既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史。

7、药物过敏史。