2020临床执业医师实践技能之风湿性心脏瓣膜病示例分析

2020临床执业医师实践技能之风湿性心脏瓣膜病示例分析

女性，43岁。间断发作心悸5年，加重4小时。

患者5年前受凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳，2个月来心悸发作加重，每次持续2分钟～20分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转。4小时前在清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。已婚未育，月经正常。

查体：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP114/80mmHg.神志清楚。巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2>A2.腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb124g/L，WBC9.6×109/L，N0.68，Plt142×109/L，血生化：K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNP804Pg/ml(N端脑钠肽前体)，cTnI0.015ng/ml.

心电图：提示房颤。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

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一、初步诊断：3分

风湿性心脏瓣膜病(仅答“心脏瓣膜病”得0.5分)1分

二尖瓣狭窄1分

心房颤动0.5分

心功能级(NYHA分级)0.5分

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)5分

1.中年女性，慢性起病、急性加重。0.5分

2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。0.5分

3.双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。1分

4.脉短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。1分

5.心电图提示房颤。1分

6.体力活动轻度受限，提示心功能Ⅱ级。1分

三、鉴别诊断3分

1.肺栓塞1分

2.肺炎1分

3.甲状腺功能亢进症1分

四、进一步检查5分

1.超声心动图检查。2分

2.胸部X线片及肺部增强CT检查。1分

3.心电图及动态心电图。1分

4.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。0.5分

5.经食道超声心动图。0.5分

五、治疗原则6分

1.休息、吸氧，避免过劳。心电监护，限制钠盐摄入。1分

2.预防血栓栓塞。2分

3.药物复律/控制心室率。2分

4.手术治疗。1分