2020临床执业助理医师考点——稳定性心绞痛的治疗方法与不稳定型心绞痛的治疗原则

2020临床执业助理医师考点——稳定性心绞痛的治疗方法与不稳定型心绞痛的治疗原则

一、稳定性心绞痛

1.一般治疗

(1)健康饮食：控制总热量的摄入，其中脂肪提供的热量占总热量的比例不超过25%(饱和脂肪提供热量不超过总热量的7%)，减少胆固醇摄入量(<200mg/d)，避免油炸食品，避免摄入反式脂肪酸，适当增加植物固醇、纤维素、蔬菜水果摄入量。

(2)适当运动：症状发作时及病情不稳定期应减少或停止活动，尽量避免诱发症状发作。

(3)控制体重：通过限制热量和适当运动，将体重控制在体重指数(BMI)不超过25kg/m2的理想水平。

(4)戒烟：鼓励、督促患者戒烟，注意避免被动吸烟。

(5)保持心情舒畅，避免和治疗便秘。

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 2.药物治疗

(1)抗血小板：血小板聚集是发生不良心血管事件的原因，所有冠心患者若无禁忌证或严重副作用均应该长期口服抗血小板药物。通常使用阿司匹林。

(2)抗心绞痛：抗心绞痛治疗包括症状发作当时治疗和发作间期治疗。

症状发作当时应立即解除发作诱因，安静休息，必要时可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔喷雾制剂可迅速缓解症状。

β受体拮抗剂：可减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量，同时可因心率减慢延长舒张期而增加冠脉灌注时间，虽然舒张期延长会导致回心血量增多而升高室壁张力，但总的净效应是改善心肌氧供求关系、缓解心绞痛。所有劳力性心绞痛患者，若无禁忌证，均应该使用。

钙通道阻滞剂：可抑制心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，同时可治疗和预防冠脉痉挛，尤其适用于有冠脉痉挛的患者。

硝酸酯类：在体内转化为一氧化氮发挥扩血管作用，增加心肌血液供应。常用药包括硝酸异山梨酯及其长效制剂、单硝酸异山梨酯等。

曲美他嗪：可抑制缺氧状态下心肌细胞的脂肪酸β-氧化、增加葡萄糖代谢，在不依赖增加心肌血液供应的前提下改善心肌能量代谢、维持心肌细胞膜稳定性。

尼可地尔：属ATP敏感的钾通道开放剂，同时具有类硝酸酯作用，可扩张冠状动脉改善心肌血流供应、开放线粒体KATP通道保护心脏。因可有效扩张微小冠脉，对微血管心绞痛也有良好疗效。

伊伐布雷定(ivabradine)：是窦房结If电流抑制剂，通过抑制窦房结自发舒张期去极化而减慢心率，对心肌收缩力及传导系统无抑制作用。尤其适用于有β受体拮抗剂禁忌证的患者。

雷诺嗪(ranolazine)：为部分脂肪酸氧化酶抑制剂，抑制晚期钠电流，可抑制心肌脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，提高心肌能量供给，但对预后无改善作用。

(3)调节血脂：所有冠心病患者都应该严格控制血脂，首选他汀类药物(详见血脂紊乱的分类、诊断与治疗)，使低密度脂蛋白水平持久达标。

(4)控制血压：高血压是动脉粥样硬化主要危险因素之一，冠心病患者应严格平稳、持续控制血压，一般患者降压治疗目标是血压不超过140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭的患者不超过130/80mmHg.首选ACEI、ARB、β受体拮抗剂和长效钙通道阻滞剂。

(5)控制血糖。

(6)控制其他危险因素。

3.血运重建治疗

(1)介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)：通过微创介入的方法，利用导管技术将球囊导管送到冠状动脉狭窄部位，加压扩张使狭窄减轻，称为经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)。借助球囊导管将金属支架携带至冠状动脉病变部位，加压扩张释放支架对局部进行支撑，称为冠状动脉支架植入术(coronarystenting)，可明显降低PTCA术后再狭窄率。

(2)冠状动脉旁路移植手术(coronaryarterybypassgraft，CABG)：也是冠状动脉血运重建治疗的重要手段。

二、不稳定性心绞痛

(1)硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。

(2)β-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。

(3)钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。

(4)抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。

(5)抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。

(6)如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。

(7)外科手术。

(8)P2Y12受体拮抗剂