章节考点精讲——基础护理知识和技能(76)

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第十五节 病情观察和危重病人的抢救

(一)病情观察和危重病人的支持性护理

1.病情观察

(3)瞳孔：正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径为2.5～5mm。正常人对光线反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小;移去光线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径>5mm，称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态;一侧瞳孔扩大、固定常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔对光反射消失常见于深昏迷或危重病人。

(4)一般情况

①表情与面容。如面色苍白、精神委靡。

②皮肤与黏膜。如皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、压疮、黄疸和发绀等情况。

③姿势与体位。观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。

④饮食与营养。观察食欲是否降低，进食进水量能否满足机体需要。

⑤休息与睡眠。

⑥呕吐物与排泄物。注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。若混有滞留在胃内时间较长的血液时呈咖啡色;滞留时间短、出血量较多时呈鲜红色。一般呕吐物呈酸味。

(5)自理能力：观察病人的活动能力及活动耐力，如能否自己完成进食、如厕、穿着与修饰、清洁卫生等活动及需要帮助的程度。

(6)心理状态：危重病人常见的心理反应有紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、绝望等。

(7)治疗后反应：包括药物治疗和特殊治疗后反应的观察。

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