章节考点精讲——基础护理知识和技能(95)

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第十八节 医疗和护理文件的书写

4.体温单

(1)体温单记录的内容：体温单排列为病历的首项，记录了患者的体温、脉搏、呼吸以及其他重要情况，如：①记录病人入院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况。②记录摄入液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。

(2)住院天数：自入院后第1天开始写至出院。手术天数：自手术或分娩后次日为第1天，连续写7天，如7天内进行第2次手术，则第1次手术作分母，第2次手术作分子，依次填写至第7天。

(3)体温：40～42℃用蓝钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。

(4)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制和记录

①体温曲线的绘制：用不同的符号表示，口温(蓝实点“●”)，腋温(蓝“×”)，肛温(蓝“⊙”);相邻两次符号之间用蓝线相连。物理和药物降温后30分钟所测温度，绘制在降温前符号的同一纵格内，以红虚线相连，用红圈“○”表示，下次测得体温仍与降温前体温以蓝线相连。遇病人拒测或外出时，前后两次体温曲线断开不连接。

②脉率(心率)曲线的绘制：脉率以红实点“●”、心率以红圈“○”表示，相邻脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画蓝色体温符号，再用红笔在外画“○”，表示为“⊙”。脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之问用红笔画线填满。

③呼吸曲线的绘制：呼吸以蓝“○”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可以不连线。

④底栏填写：底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其他等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。

a.大便次数：每24小时记录1次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示。例如，1/E表示灌肠后大便1次，O/E表示灌肠后无大便排出，l2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。

b.尿量：记前一日24小时的总量。

c.出入量：记前一日24小时的出入总量，以毫升计算。

d.体重：以kg计算填入。新入院应测量并记录体重，住院病人每周应记录体重一次，因病不能测量体重记卧床。

e.血压：以mmHg填入。新入院病人测量并记录，住院病人每周至少应记录血压1次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。

f.“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。

g.贝码：用蓝钢笔逐页填写。

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