章节考点精讲——基础护理知识和技能(94)

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第十八节 医疗和护理文件的书写

1.医疗护理文件的重要性

(1)医疗和护理文件包括：病历、体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告、护理病历等。

(2)意义：提供病人的信息资料，反映了病人患病及治病的全过程，完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据;提供教学和科研资料，完整的医疗护理文件是医疗工作的原始记录，为医学研究提供原始材料;提供法律上的证明文件;提供评价依据，反映医院的医疗护理的质量水平，是评价医院医疗护理管理水平的关键指标之一。

2.医疗文件的书写要求

包括及时、准确、完整、简明扼要、清晰，按规定使用红蓝钢笔书写，不出格、不跨行，不涂改或滥用简化字。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

3.医疗护理文件的管理

(1)各种医疗和护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。

(2)必须保持医疗和护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。

(3)因教学、科研需要查阅医疗和护理文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还。

(4)病人及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗和护理文件。

(5)若病人、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料(如体温单、医嘱单、护理记录单可复印)，并要求其按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印规程办理。

(6)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

(7)医疗护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：a.体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存;b.病室报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

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