章节考点精讲——基础护理知识和技能(98)

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第十八节 医疗和护理文件的书写

6.特别护理记录单

特别护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重、大手术后或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录，目的是及时了解病人病情变化，观察治疗或抢救后的效果。

(1)记录内容：包括病人的一般情况，病人生命体征、意识水平、出入液量、病情动态变化、护理措施、用药情况、治疗护理效果等。

(2)记录方法及要求

①用蓝钢笔填写眉栏各项及页码。

②日间，即早7时到晚19时用蓝钢笔记录：夜间，即晚19时起到次晨7时刚红钢笔记录。

③记录应及时准确。抢救记录应包括病人到达的时间、医生到达的时间、抢救措施落实的时间、病情变化的时间，记录时间应当具体到分钟。因抢救病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容。

④每12小时、24小时就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做小结或总结(出入量记录在体温单上)。

7.病室报告 是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等所书写的书面交班报告。病室交班报告一般应由主班护士书写。

(1)书写要求

①应在全面了解病人情况和病情动态的基础上，由值班护士书写，应于交班前完成。

②要使用医学术语，叙述应简明、扼要，重点突出，准确真实。

③白天用蓝钢笔、夜班用红钢笔书写，并签全名。

④对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，应在诊断栏目下分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人应用红色标记“*”表示。

(2)书写顺序

①眉栏填写：用蓝钢笔填写眉栏各项。

②书写交班报告顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重等顺序逐项书写。

(3)交班内容

①病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。

②病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。

③特殊交班情况应简明扼要。

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