章节考点精讲——循环系统疾病病人的护理(51)

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第十节 心包疾病病人的护理

心包疾病除原发感染性心包炎外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。

(一)急性心包炎

急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，因此常被原发疾病所掩盖，但也可单独存在。

1.病因

常见的病因为风湿热、结核、细菌性感染、病毒感染、肿瘤、尿毒症及心肌梗死等。

2.发病机制

急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程发展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，可呈血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，可出现急性心脏压塞的临床表现。

3.临床表现

(1)纤维蛋白性心包炎

①症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，需注意与心肌梗死相鉴别。

②体征：心包摩擦音是典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性。多位于心前区，必胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。当积液增多将两层心包分开时，摩擦音即可消失。心前区听到心包摩擦音即可做出心包炎的诊断。

(2)渗出性心包炎：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。

①症状：呼吸困难是最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。也可因压迫气管、喉返神经、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。

②体征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。可使收缩压下降，脉压变小，可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。

(3)心脏压塞：急性表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，甚至急性循环衰竭、休克。亚急性或慢性表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。奇脉是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。急性心脏压塞可因动脉压极度降低，奇脉难以觉察。

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